SCHIZOFRENIA

CAPITOLUL I
SCHIZOFRENIA SIMPTOLOGIE

Shizofrenia poate fi o boala destul de severa, atât dinn perspectiva pacientului, a carui calitate a vietii este afectata major, caracterizata prin pierderea independentei, a productivitatii si a stimei de sine, cât si a familiei si a întregului palier social cu care intra în legatura pacientul, tocmai din cauza capacitatilor intelectuale si a afectivitatii afectate. Speranta de viata într-o asemenea tulburare poate fi scazuta, suicidul variind pornind de la 20 – 25 si pâna la 50 de ori mai frecvent decât la alte tipuri de tulburari psihice. Perspectiva suicidului în acest caz este sumbra intrucat circa 40% dintre aceia diagnosticati impreuna cu o forma sau alta de schizofrenie încearca cel putin o data, iar un procent de 10% pâna la 20% chiar si reusesc.

Tulburarile de fel schizofren sunt caracterizate în general de distorsiuni fundamentale si caracteristici de gândire si perceptie si de un afect tocit sau neconcordant impreuna cu situatiile date. O consiinta clara si un benefic nivel al capacitatii intelectuale sunt deobicei mentinute în pofida unor deficite cognitive ce pot surveni o data cu trecerea mai îndelungata a timpului. În tulburare sunt implicate functiile bazale ce ofera unei persoane normale sentimentul de individualitate, unicitate si sens în viata. Cele mai intime gânduri, sentimente si actiuni sunt deseori simtite ca fiind cunoscute sau împartasite celorlalti din jur, astfel evoluând deliruri ce explica fenomenul, rezultând în forte naturale sau supranaturale ce actioneaza asupra gândurilor si actiunilor persoanei, ce deseori iau o forma bizara. Individul se poate considera ca fiind centrul tuturor lucrurilor care se întâmpla vizându-l în mod deosebit. Halucinatiile, în special cele auditive, comenteaza comportamentul si gândurile persoanei. Perceptia poate fi în mod frecvent denaturata: fie culorile si sunetele dau dovada de intensitate destul de mult mai mare sau pur si simplu sunt denaturate calitativ, fie o parte aspecte complet irelevante sau comune preiau o semnificatie foarte importanta comparativ cu întregul context în care apar. Astfel, situatii banale preiau semnificatii deosebite si sunt considerate a avea un înteles deobicei sinistru care îi poate fi adresat în mod exclusiv persoanei. O caracteristica în tulburarea de gândire la schizofrenici sunt tocmai aceste elemente irelevante si periferice ale unui întreg concept care de altfel sunt inhibate la o activitate dirijata normala si care sunt scoase în evidenta si utilizate în locul celor relevante si apropiate de situatie. Astfel gândirea ia un aspect vag, eliptic si obscur iar limbajul devine uneori incomprehensibil. Pauzele si interpolarile în cursul gândirii sunt frecvente iar gândurile, ideile sunt considerate a fi extrase din mintea individului de catre o agentie straina. Dispozitia afectiva poate fi caracterizata ca fiind superficiala, capricioasa si neconcordanta. Ambivalenta si tulburarea vointei pot lua forma inertiei, negativismului si a stupoarei. Catatonia poate fi prezenta. Debutul poate fi acut cu serioase tulburari de comportament sau poate fi insidios odata cu ivirea graduala a ideilor si a comportamentelor bizare.
În „Tratatul de psihiatrie OXFORD” se ofera urmatoarea clasificare a subtipurilor de schizofrenie.
Varietatea simptomelor si evolutiei schizofreniei au condus la mai multe tentative de a defini subgrupuri ale acesteia. Aceasta sectiune cuprinde neaparat subgrupurile traditionale ale schizofreniei: hebefrenica, catatonica, paranoida si simpla.
Pacientii cu schizofrenie hebefrenica apar adesea stupizi, natângi, ridicoli si puerili în comportamentul lor. Simtomele afective si tulburarile de gândire sunt pregnante. Ideile delirante sunt frecvente si nu destul de corect organizate. Halucinatiile sunt de asemenea frecvente si neelaborate. Schizofrenia catatonica se caracterizeaza prin simptome motorii si prin modificari ale activitatii variind între excitatie si stupor. Halucinatiile, ideile delirante si simptomele afective apar si ele, dar de obicei mai putin sigur. În schizofrenia paranoida tabloul clinic este dominat de idei delirante paranoide bine organizate. Procesele de gândire si dispozitia sunt relativ crutate, iar pacientul poate parea normal pâna ce convingerile sale anormale ies la iveala. Schizofrenia simpla se caracterizeaza prin cresterea insidioasa a unui comportament bizar, izolare sociala si scaderea performantelor în stradania. Câta timpuri simptomele schizofrenice evidente sunt absente, schizofrenia simpla este dificil de identificat impreuna cu certitudine, iar ICD10 recomanda ca diagnosticul sa fie „pus impreuna cu zgârcenie, daca nu deloc”.
Cu posibila exceptie a schizofreniei paranoide, aceste „subgrupuri” sunt de valabilitate îndoielnica. Unii pacienti prezinta in cadrul unui moment dat simptome dintr-un grup, apoi dintr-altul. Sunt unele indicii genetice numai pentru a separa cazurile impreuna cu tablou paranoid dar nu îndeajuns pentru a consiliaza sa procedeze astfel în practica clinica zilnica. Simptomele catatonice sunt mult mai putin întâlnite azi decât in acest moment 50 de ani, probabil datorita îmbunatatirii mediului social în care sunt tratati si îngrijiti pacientii. Sunt posibile si alte explicatii; de exemplu ca anumite sindroame organice sa fi fost incluse în unele din cele din fata serii de cazuri studiate.
Cele patru subgrupuri descrise mai sus nu pot fi net deosebite în practica clinica într-un studiu pilot mondial asupra schizofrenici (1PSS-OMS 1973), negasindu-se nici un argument în favoarea lor.
“Tratatul de psihiatrie Oxford” clasifica trasaturile clinice în: sindromul acut si în sindromul cronic. În cadrul sindromului cronic vom putea identifica cu claritate integral elementele ce tin de sindromul deficitar schizofren.
Ca aspect exterior si comportament unii pacienti cu schizofrenie acuta sunt în întregime normali. Altii apar stângaci în comportamentul social, preocupati si retrasi, sau bizari în alte privinte. Unii pacienti zâmbesc sau râd fara oarecare motiv evident. Altii par sa fie permanent perplecsi. Unii sunt agitati si zgomotosi, sau îsi schimba pe neasteptate comportamentul. Altii evita compania, petrecând vreme îndelungata în camera, întinsi nemiscati în pat, aparent preocupati de gândurile lor.
Limbajul reflecta adesea o tulburare de gândire subiacenta. În primele stadii, exista o imprecizie în exprimarea pacientului, care realizeaza dificila prinderea întelesului celor spuse.Unii pacienti au dificultati în a se descurca impreuna cu ideile abstracte (fenomen denumit gândire concreta). Altii devin preocupati de idei vagi pseudostiintifice sau mistice.
Când tulburarea este mai severa, pot aparea 2 tipuri caracteristice de anomalii. Tulburarile fluxului gândirii includ presiunea gândurilor, saracia acestora si blocajul gândirii. Furtul gândirii (convingerea ca propriile gânduri au fost furate) este uneori interpretat ca tulburare a fluxului gândirii, dar este mai corect sa fie considerat o forma de idee deliranta.
Slabirea asociatiilor (loosening of association) denota o saracia a conexiunilor dintre idei. Aceasta poate fi constatata în gândirea lipsita de logica („mutarea calului” la sah) sau în vorbirea „alaturi” de subiect (Vorbeireden), În cele mai severe forme de slabire a asociatiilor, forma structurala si coerenta gândirii sunt pierdute, astfel încât cele rostite sunt amestecate de-a valma (salata de cuvinte sau verbigeratie). Unii pacienti folosesc cuvinte firesti impreuna cu sensuri neobisnuite (metonimii sau paralogisme), iar altii nascocesc keyword-uri noi (neologisme).
Anomaliile dispozitiei sunt frecvente si constau în 3 categorii principale. În primul rând, anomalii persistente ale dispozitiei, ca anxietatea, depresia, iritabilitatea sau euforia. în al doilea rând, o tocire a afectivitatii, cunoscuta uneori si sub denumirea de aplatizare afectiva. Aceasta consta în esenta într-o marcata si persistenta indiferenta emotionala sau diminuare a raspunsului emotional. În al treilea rând, incongruenta afectelor. Aici emotia nu este în mod necesar diminuata, dar nu concorda odata cu dispozitia care ar fi de asteptat în mod obisnuit. De exemplu, pacientul poate râde când i se vorbeste despre doliu. Se considera adesea ca aceasta a treia anomalie poate fi caracteristica schizofreniei, negresit multi nu sunt de acord cu aceasta.
Halucinatiile auditive se numara printre cele mai frecvente simptome. Ele pot lua aspectul de zgomote, muzica, cuvinte disparate, fraze scurte sau o întreaga conversatie. Ele pot sa nu fie deranjante, sau pot fi atât de severe încât sa devina chinuitoare. Unele voci par sa ofere comenzi pacientului. Unii pacienti îsi aud propriile lor gânduri rostite tare si cu claritate fie în momentul în care le gândesc (sonorizarea gândirii), fie imediat dupa aceea (echo plecand de la pensee) (ecoul gândirii). Unele voci par sa discute despre pacient la persoana a treia. Altele îi comenteaza actiunile. Asa cum se va descrie mai departe, aceste ultime 3 simptome au o valoare diagnostica deosebita.
Halucinatiile vizuale sunt mai putin frecvente si apar de obicei împreuna impreuna cu alte categorii de halucinatii. Halucinatiile tactile, olfactive, gustative si somatice, relatate de unii pacienti, sunt adesea interpretate în mod delirant, de exemplu senzatiile halucinatorii din abdomenul inferior sunt atribuite relatiei sexuale nedorite impreuna cu un persecutor.
Ideile delirante sunt caracteristice. Delirurile primare sunt rare si dificil de identificat cu certitudine. Delirurile îsi pot avea originea pe fondul unei asa-numite dispozitii delirante primare. Ideile delirante de persecutie sunt frecvente, dar nespecifice schizofreniei. Mai putin frecvente, dar cu mai mare valoare diagnostica, sunt ideile delirante de relatie si de control, precum si cele de posedare (stapânire) a gândirii. Ultimele sunt idei delirante de impunere sau sustragere a gândurilor ori „transmiterea lor” altora.
În schizofrenia acuta orientarea este normala. Perturbarea atentiei si a concentrarii este frecventa si poate produce dificultati aparente în evocare, desigur memoria nu este afectata. Uneori apar asa-numitele amintiri delirante
Constiinta bolii poate fi de obicei absenta. Marea majoritate a pacientilor nu accepta ca trairile lor sunt rezultatul bolii, ci de obicei le atribuie actiunilor rauvoitoare ale altor oameni. Aceasta lipsa de întelegere este adesea însotita de refuzul de a accepta tratamentul.
Simptom Frecventa (%)
Absenta constiintei bolii
Halucinatii auditive
Idei de relatie
Suspiciune
Aplatizare afectiva
Voci care vorbesc pacientului
Dispozitie deliranta
Idei delirante de persecutie
Înstrainarea gândirii
Sonorizarea gândirii 97
74
70
66
66
65
64
64
52
50
Tabel 1 Cele mai frecvente simptome ale schizofreniei acute (OMS 2004)
Spre deosebire de simptomele „pozitive” ale sindromului acut, sindromul cronic se caracterizeaza prin tulburarea gândirii si prin simptome „negative” constând în scaderea activitatii, nevoia initiativei, izolare sociala si apatie. Acest sindrom poate fi ilustrat prinr-un scurt exemplu. Un barbat de vârsta mijlocie locuieste într-un camin si lucreaza într-un atelier. El îsi sta singur cea mai mare parte din timp. De obicei poate fi nepieptanat si neras si se îngrijeste numai când poate fi îndemnat de catre altii. Comportamentul sau social pare bizar si lipsit de naturalete. Vorbirea sa poate fi lenta iar continutul vag si incoerent. Arata putine semne de emotie. De mai multi ani, acest tablou clinic s-a schimbat în mica masura, odata cu exceptia unor scurte perioade odata cu simptome acute, în care de obicei tulbura viata ordonata a caminului.
Aceasta descriere ilustreaza câteva din trasaturile negative ale ceea ce unii numesc starea defectuala schizofrena. Trasatura cea mai izbitoare poate fi. vointa scazuta, constând într-o lipsa de impuls si initiativa. Retras în sine, pacientul poate fi inactiv lungi perioade de timp, sau se poate angaja într-o activitate fara obiectiv si repetata. El evita contactele sociale si comportamentul sau se poate deteriora astfel încât poate sa-i stânjeneasca pe ceilalti. Un numar mic de pacienti îsi neglijaza chiar si si nevoile elementare, de igiena.
Exista variate tulburari motorii, dar cele mai multe nu sunt întâlnite în mod obisnuit.
Tulburarile activitatii motorii sunt numite adesea catatonice. În precedent se admitea un sindrom catatonic de sine statator, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate decât ca sindrom distinct. Stuporul si agitatia sunt cele mai frapante simptome catatonice. În stupor pacientul poate fi imobil, mut si nu comunica în nici un fel, desigur este deplin constient. Stuporul se poate transforma (uneori rapid) într-o stare de activitate motorie necontrolata si agitatie (raptus).
Uneori pacientii schizofreni prezinta o tulburare a tonusului muscular, numita flexibilitate ceroasa (flexibilitas cerea) Pacientul permite sa i se impuna o pozitie incomoda pe care o mentine apoi aparent fara dificultate, numai pentru mult timp, ceea ce un om normal ar reusi doar impreuna cu valoarea unui sever disconfort. Acest fenomen se mai numeste si catalepsie (termen intrebuintat de asemenea numai pentru a descrie fenomenul similar la pacientii hipnotizati). Unii pacienti adopta pozitii ciudate si neconfortabile perioade îndelungate. Uneori aceste pozitii au o semnificatie simbolica evidenta (de exemplu: crucificarea). Câteodata, pacientul sta întins timp îndelungat cu capul ridicat putin deasupra pernei (asa-numita perna psihica). Oamenii sanatosi ar simti un disconfort extraordinar daca ar încerca sa faca la fel.
În schizofrenie apar variate tulburari de miscare (vezi Manschreck si colab. 1982). Stereotipia este o miscare repetata, care nu pare sa aiba oarecare sens. Ea este mai cuprinzatoare decât ticul. Miscarea poate fi repetata într-o succesiune regulata; de ex. leganarea înainte si înapoi sau rasucirea trunchiului.
Manierismul poate fi o miscare normal directionala ca rost, care pare sa aiba semnificatie sociala, dar bizara în modul în care poate fi facuta, pretioasa si iesita din context; de ex. o miscare repetata a mâinii amintind de un salut militar. Adesea poate fi dificil de stabilit daca o miscare anormala poate fi o stereotipie sau un manierism, dar distinctia nu are importanta diagnostica.
Ambitendinta poate fi o forma speciala a ambivalentei, în care pacientul începe sa faca o miscare dar, înainte de a o duce la benefic sfârsit, începe miscarea opusa; de ex. duce mâna înapoi si înainte spre un lucru, dar fara a urca la el. Mitgehen este miscarea unui membru ca raspuns la o slaba apasare pe el, în ciuda faptului ca i s-a spus pacientului sa se opuna la apasare (ultimul aspect poate fi apreciabil). Mitgehen se asociaza frecvent cu miscarile fortate de apucare (grasping), care constau în apucarea repetata (în ciuda instructiunilor de a nu proceda astfel) a mâinii întinse de examinator. În supunerea automata, pacientul se supune tuturor comenzilor, negresit i s-a spus de la început sa nu procedeze astfel
Comportamentul social se poate deteriora. De exemplu, unii pacienti colectioneaza si stocheaza obiecte, ajungând la dezordine si murdarie. Altii nesocotesc conventiile sociale, vorbind intim cu strainii sau strigând obscenitati în public.
Limbajul poate fi adesea anormal, semn al tulburarilor de gândire întâlnite în sindromul acut descris mai sus. Afectivitatea poate fi în general tocita; când se exprima vreo emotie, aceasta este adesea incongruenta. Halucinatiile sunt frecvente în oricare din formele sindromului acut.
Delirurile sunt adesea sistematizate. În schizofrenia cronica, ideile delirante pot fi sustinute de un redus raspuns emotional. De exemplu, pacientii pot fi convinsi ca sunt persecutati, dar nu arata nici frica, nici mânie. Delirurile pot fi de asemenea „încapsulate” fata de restul convingerilor pacientului. Astfel, pacientul poate fi convins ca fanteziile si practicile sale sexuale intime sunt discutate de catre din afara; celelalte convingeri ale sale pot fi normale, iar munca si viata sociala corect conservate. Orientarea este normala. Atentia si concentrarea sunt adesea slabe. Memoria nu este în general afectata, desigur unii pacienti au dificultati în a-si afirma corect vârsta (numita uneori „dezorientare de vârsta”). Constiinta bolii este alterata; pacientul nu recunoaste ca simptomele sale se datoreaza bolii si rareori poate fi convins pe deplin de necesitatea tratamentului.
Schizofrenia reziduala poate fi descrisa ca diagnostic propriu-zis de catre doua lucrari de referinta: ICD10 Classification of Mental and Behavioural Disorders si de catre DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, astfel:
Stadiu cronic al evolutiei unei boli schizofrenice, odata cu o progresie neta incepand cu debut pâna la stadiul tardiv, caracterizat prin simptome „negative” durabile, dar nu necesar ireversibile, de ex: încetinirea psihomotorie, hipoactivitate, slabire afectiva, pasivitate si absenta de initiativa, saracie în cantitatea si continutul discursului, comunicare neverbala saraca (expresie faciala, contact ocular, modulatia vocii si gestica), saracia de îngrijire a propriei sale persoane si performanta sociala mediocra.
Pentru un diagnostic sigur, urmatoarele cerinte trebuie a fi îndeplinite:
– simptome negative schizofrenice proeminente, i.e. încetinire psihomotorie, inactivitate, tocirea afectului, pasivitate si saracia initiativei, saracire de cantitate sau continut a vorbirii, o saracire a comunicarii nonverbale a expresiei faciale, contactului vizual, tonului vocii si a posturii, slaba performanta sociala si grija de propria persoana;
– evidenta în precedent a cel putin unui episod psihotic care a întrunit criteriile pentru schizofrenie;
– o perioada de cel putin 1 an în care intensitatea si frecventa simptomelor, cum ar fi delirul si halucinatiile au fost minime sau substantial reduse dar sindromul schizofrenic negativ a fost aceste timpuri;
– absenta dementei sau a altor boli sau tulburari organice ale creierului si a depresiei cronice sau a institutionalizarii suficiente pentru a justifica simptomul negativ;
Tipul rezidual de schizofrenie trebuie sa fie utilizat când a existat cel putin un episod de schizofrenie, dar tablou clinic actual nu prezinta simptome psihotice pozitive proeminente (de exemplu: idei delirante, halucinatii, limbaj sau comportament dezorganizat). Sunt proba unei continuitati a perturbarii, dupa cum este indicat de activa simptomelor negative (de exemplu: afectul plat, indigenta limbajului sau avolitia) ori 2 sau mai multe simptome pozitive atenuate (de exemplu: comportament excentric, limbaj usor dezorganizat sau convingeri bizare). Cand sunt aflate idei delirante sau halucinatii. Ele nu sunt proeminente si nu sunt acompaniate de un afect puternic. Evolutia tipului rezidual poate fi limitata în timp si reprezinta o trazitie între un episod pe deplin dezvoltat si remisiunea completa. Însa, el poate fi, de asemenea, prezent continuu timp de multi ani, odata cu sau fara exacerbari acute.
Criteriile de diagnostic pentru Tipul rezidual:
Un tip de schizofrenie în care sunt satisfacute urmatoarele criterii:
Absenta ideilor delirante, a halucinatiilor, limbajului dezorganizat si a comportamentului catatonic sau flagrant dezorganizat, proeminente.
Exista proba continuitatii perturbarii, indicata de prezenta de simptome negative ori a doua sau mai multe simptome mentionate la criteriul A numai pentru schizofrenie, prezente într-o forma atenuata (de exemplu: convingeri bizare, experiente perceptive insolite).
Defectualitatea reziduala realizeaza ca un procent crescut de bolnavi de schizofrenie sa nu se mai poata reîncadra la nivelul pregatirii, ci in cadrul nivel inferior.
N. Sartorius, director al Departamentului de Psihiatrie al OMS, în cursul unei reuniuni a mai mult de patru sute de psihiatrii, la Londra rezuma astfel ansamblul de simptome minimale: tulburari afective si ale puterii de asociatie (discordanta si disociere), ambivalenta, autism cu închidere în sine si eliminarea contactului normal impreuna cu realitatea.
Discordanta. Numita si disociere intrapsihica, se datoreaza pierderii armoniei, unitatii si continuitatii întregii activitati mintale, determinând emanciparea unor procese psihice, care se vor lega între ele prin asociatii întâmplatoare. Aceasta discordanta, atât de exact descrisa de P. Chaslin , se va manifesta printr-o nevoia de armonie între continuturile gândirii si alte trairi emotionale si exprimarea lor psihomotorie, gestuala si mimica. Limbajul poate fi extrem de discordant. Cuvintele si frazele pronuntate nu mai exprima odata cu adevarat gândirea bolnavului. Gândirea este „ratacita”, din ce în ce mai dezorientata, caracterizându-se prin încetinire, baraje, fading.
Tulburarile ideatiei, ale afectivitatii si manifestarilor volitionale, din care Bleuler face simtome elementare ale schizofreniei si al caror caracter primordial poate fi discordanta, se lasa usor deduse din pierderea contactului vital odata cu realitatea.
Latura deficitara a afectiunii fiind astfel precizata, devine posibila abordarea problemei unor manifestari de ordin reactional. O gaura fiind facuta în psihism, acesta îsi mobilizeza mijloacele de aparare pentru a o acoperi în masura posibilului.
Ambivalenta. Ar corespunde dupa Bleuler, „disocierii facultatilor sensibilitatii” care participa la viata afectiva si sentimentala. Se manifesta de fapt, în cele trei registre: ale sentimentelor, vointei si inteligentei.
Autismul. Este atât închidere în sine cât si evadare din realitate. Bleuler noteaza ca autismul se apropie de autoerotismul descris de Freud, dar având o semnificatie mult mai extinsa. El apare sub un dublu aspect, atât negativ sau pseudodeficitar, cât si pozitiv, imaginant si delirant.
Primul evoca, de fapt, dezinvestirea progresiva a realitatii exterioare, impreuna cu eliminarea contactului afectiv, care se traduce prin indiferenta, dezinteres si apragmatism.
Al doilea, dimpotriva, corespunde exagerarii imaginatiei care însoteste o gândire desprinsa de realitate, o hipermnezie autista si o productie deliranta, fie oniroida, apropiata de activitatea imaginara fie paranoida, impreuna cu un luxuriant delir incoerent, vag, rau sistematizat, asociat impreuna cu o activitate halucinatorie.
Jung în cartea sa „Psihogeneza bolilor spiritului”, realizeaza o expunere sintetica a teoriilor de actualitate din acea timpuri, enumerând printre acestea si pe cea a lui P. Janet. Ulterior se va dovedi ca aceasta teorie joaca un rol esential în clarificarea mecanismelor psihologice ale schizofreniei.
Iata despre ce poate fi vorba:
Conform celor mai noi formulari ale lui Janet, disociatia este consecinta acelui „abaissement du niveau mental”, care distruge ierarhia si favorizeaza sau chiar si obliga direct nasterea automatismelor.
Pe aceste baze Gross formuleaza mai departe o alta viziune asupra desfasurarii proceselor din schizofrenie:
Trecând impreuna cu vederea acest mic neajuns, cred ca pot sa spun ca ipoteza lui Gross poate fi una fericita. Ea ne afirma, pe scurt, ca radacinile tuturor fenomenelor automate se gasi în legaturile asociative inconstiente. Când constiinta „se destrama” („abaissement du niveau mental”, slabiciune aperceptiva), atunci în acelasi timp se elibereaza de orice inhibitie si complexe care sunt alaturi de constiinta si pot astfel sa invadeze constiinta Eului.
Dar acest „abaissement du niveau mental” si-a gasit utilitate în explicarea nu numai a schizofreniei ci si a nevrozelor, însa odata cu diferentele de cantitate si calitate aferente:
Figurile autonome au iesit atât de complet de sub controlul Eului, încât contributia lor originara la structura psihica a pacientului a disparut cu totul. Acest „abaissement” a atins un grad nemaiauzit în sfera nevrozei. O disociatie isterica este aplanata de unitatea înca functionala a personalitatii, în timp ce la schizofrenie sunt zguduite tocmai bazele personalitatii.
Acest „abaissement”:
-cauzeaza pierderea de zone întregi de continuturi în mod normal controlate;
-creeaza fragmente clivate ale personalitatii;
-nu lasa ca procesele de gândire normale sa se desfasoare si sa se încheie în mod logic;
-diminueaza responsabilitatea si reactia adecvata a Eului;
-cauzeaza reprezentari incomplete privind realitatea si astfel lasa sa apara reactii emotionale insuficiente si nepotrivite;
-scade pragul constiintei si permite astfel unor continuturi în mod normal retrase ale inconstientului sa patrunda în constiinta sub forma invaziilor autonome.
Gasim toate aceste efecte ale „abaissement”-ului atât la nevroza, cât si la schizofrenie. Însa la nevroza unitatea personalitatii poate fi cel putin potential pastrata, în timp ce în schizofrenie este deteriorata aproape ireparabil. Din cauza acestei raniri fundamentale, clivarea dintre edeile disociate ale psihicului semnifica o deteriorare reala a relatiilor lui anterioare.
Însa numai pentru a clarifica aceasta diferenta dintre nevroza si schizofrenie din perspectiva „abaissement du niveau mental”, iata diferenta facuta de Jung:
Orice nevrotic lupta numai pentru pastrarea si dominatia constiintei Eului si pentru subjugarea fortelor inconstiente contrare. Însa un pacient care se lasa condus de patrunderea continuturilor stranii din inconstient, un pacient care nu lupta, care chiar si se indentifica odata cu conceptele morbide se expune imediat banuielii de schizofrenie. Acel „abaissement” al sau a atins un grad extraordinar, funest, la care Eul pierde toata forta numai pentru a rezista navalei unui inconstient aparent mai puternic.
În schizofrenie Eul îsi pierde din forta si din claritate:
Sub presiunea unui „abaissement” extraordinar totalitatea psihica se scindeaza în complexe, iar complexul Eului înceteaza sa joace între acestea rolul cel mai deosebit. El este acum numai un complex printre multe altele, care sunt toate la fel de importante sau poate chiar mai importante decât Eul. Toate aceste complexe adopta un caracter personal, negresit ele ramân fragmente. Poate fi de înteles ca oamenii devin nelinistiti sau chiar demoralizati sub o tensiune cronica sau ca ei îsi pierd sperantele si asteptarile,. Este, de asemenea, de înteles ca forta vointei lor devine mai mica si autocontrolul amorteste si asfel nu mai domina circumstantele, dispozitiile si gândurile. La o asemenea stare psihica, o consecinta logica este daca unele parti foarte neînfrânate ale psihicului pacientului ating atunci un anumit grad de autonomie.
Dificultatea propriu-zisa începe odata cu dezintegrarea personalitatii si impreuna cu faptul ca complexul Eului poate fi deposedat de pozitia sa de prim rang.
În concluzie, caracteristicile complexului sunt:
-autonomie
-capacitatea de a sustrage energie constiintei si de a si-o însusi
-capacitatea de a lua locul constiintei pentru o perioada
-capacitatea de a influenta inconstient comportamentul si relatiile obiectuale
Jung ajunge sa demonstreze ca:
-complexele sunt necesitati normale în cresterea psihica si a identitatii stabile si autonome
-Eul este un complex care dispune de energie, este autonom, se simte liber iar
-diferenta între celelalte complexe si complexul Eului consta în faptul ca eul poate fi dotat impreuna cu constiinta, se poate auto-concepe, se poate controlarea.
În timp ce fenomenele nevrotice corespund mai destul de mult celor normale, asa cum sunt observate ele mai ales în conditiile emotionale, simptomele schizofreniei sunt echivalente mai degraba odata cu acele fenomene care se pot observa în vis sau în stari de intoxicatie. În masura în care visele sunt considerate fenomene ale somnului normal, analogia lor odata cu dezintegrarea schizofrenica indica un numitor comun, care consta într-un „abaissement du niveau mental” (P. Janet). Acest „abaissement” începe cu o scadere a concentrarii sau a atentiei, indiferent din ce motiv. Asociatiile pierd din valoare si devin superficiale. În locul legaturilor cu sens apar asociatii pe baza fenomenului verbalo-motoriu si a sunetului ( rima, aliteratie), precum si perseverari, care domina din ce în ce mai mult. În cele din urma dispare nu doar sensul propozitiei, ci si cuvintele se dezintegreaza. De aici încolo se tulbura legatura tematica, prin intercalari ciudate si ilogice.
Vazute îndeaproape, atitudinile schizofrenice sunt deci veritabile stereotipii psihice. Ele se comporta în raport impreuna cu fenomenele psihice corespunzatoare, asa cum o fac stereotipiile motorii si de atiudine în raport cu miscarile voluntare sau odata cu comportamentul de odihna si relaxare. Si unele si altele sunt lipsite de vitalitate. În ambele cazuri este vorba de a se umple un gol, dar individul nu o poate realizeaza decât în modul în care îi permit circumstantele, conferind mecanismelor puse în joc un caracter anormal, patologic. Stereotipiile schizofrenice sfârsesc prin a regla întreg comportamentul persoanei fata de ambianta, la fel ca si fata de viata sa interioara.
Notiunea de atitudini schizofrenice poate fi susceptibila sa restrânga rolul complexelor în patogenia tulburarilor schizofrenice. Unele dintre aceste atitudini se fixeaza, între altele, asupra unor evenimente impreuna cu puternica încarcatura afectiva, cum o fac, de altfel, asupra fiecarui eveniment banal al activitati curente.
Acolo unde exista, ele pot ocupa un loc mai mult sau mai putin apreciabil în psihismul bolnavului. Uneori ele se eclipseaza în spatele altor simptome; alteori nu au decât o natura pasagera, caracterizând o faza a afectiunii si disparând în cursul evolutiei ulterioare. În alte cazuri, însa, atitudinile par sa contribuie la realizarea unui fel de echilibru. Ele îndeplinesc in aceste locuri rolul de mecanism de compensatie.
Atitudinile nu se regasesc în integral cazurile de schizofrenie; ele ne permit sa efectuam distinctie între formele plastice ale acestei afectiuni si formele aplastice.
Aceste atitudini pot fi separate în mod provizoriu în 2 grupe: atitudinile ideo-afective si atitudinile pur intelectuale.
Aceste atitudini trebuie considerate drept reactii de aparare de natura fenomenologica (si nu exclusiv de natura afectiva), contra dezagregarii schizofrenice.
N. Sartoriu afirma în rezumatul sau asupra simptomelor schizofreniei ca „Gândirea este <<ratacita>>…”, un motiv întemeiat numai pentru Emile Kraepelin (1855 – 1926) sa denumeasca aceasta boala dementa precoce. Însa Eugène Minkowski realizeaza urmatoarea diferentiere între schizofrenie si dementa în care scoate în evidenta într-un mod stralucit defectul gândirii:
Evident, putem defini lesne deficitul intelectual ca pe o pierdere a judecatii si memoriei. Dar lucrurile nu mai stau la fel impreuna cu deficitul schizofrenic, unde poate fi vorba de odata cu totul altceva. Termenul „dementa”, care înca mai poate fi uneori utilzat, nu exprima decât extraordinar de imperfect caracterul esential al acestui deficit.
„Într-o schizofrenie, chiar avansata, toate functiile elementare ale psihismului, în masura în care ele sunt accesibile explorarii, se arata intacte. Îndeosebi memoria este pastrata la schizofrenici, contrar dementilor adevarati”(Bleuler). Adesea esti surprins sa depistezi la acesti bolnavi, „sub o anvelopa dementiala, o inteligenta mult mai putin deteriorata decât s-ar crede, exclusiv oarecum adormita”. Aceasta este din cauza ca „simptomele nebuniei discordante simuleaza adesea extrem de prompt dementa: delirul incoerent la rece, indiferenta, acte bizare de diferite genuri sau completa inactivitate a inteligentei, odata cu ocupatii devenite de ordin inferior, stupoare asociata unor atitudini bizare, acte incoerente, etc. si, în pofida acestora, cel mai adesea nici un semn de deficit intelectual propriu-zis, fie si doar pasager, nici o pierdere de memorie, nici o eroare de rationament”. „Contrar dementilor cu adevarat organici, a caror functionare intelectuala poate fi mult mai defectoasa decât pare la o prima privire, s-ar parea ca nimic nu este iremediabil pierdut, ca putin efort ar fi de ajuns ca sa repuna în miscare întreaga viata cerebrala”. Odata cu integral acestea, avem de-a realizeaza cu bolnavi în toata puterea cuvântului, care „sunt redusi în aparenta foarte adesea la o viata pur vegetativa si automata, ca a idiotilor.” (Chaslin ).
În încheierea enumerarii simptomelor, Sartorius, aduce în discutie autismul însotit de închiderea în sine, fenomene explicate de Bleuler si Jung:
Nu ne este dificil sa descoperim aici cu predominanta urmatoarelor elemente: individul se detaseaza de realitate si se închide în sine sau mai degraba se concentreaza asupra complexelor pe care le poarta în el si care îl absorb impreuna cu totul; el da în felul acesta preferinta lumii sale imaginare, în detrimentul realitatii, traducând în exterior aceasta stare de chestii, mai ales în cazurile grave, printr-o atitudine ostila sau mai degraba prin pasivitate si imobilitate în raport cu lumea înconjuratoare.
Bleuler, în a sa „Psychologie”, pun la dispozitie multe exemple:
„Copiii, iar uneori si adultii se vad, în reveria lor în stare de veghe, eroi, inventatori sau persoane de renume mondial. În timpul somnului, în vise, putem face dorintele cele mai neverosimile. La fel, salahorul atins de schizofrenie se însoara, în halucinatiile sale, impreuna cu o printesa.”
Astfel, autismul devine si ramâne sinonimul interiorizarii, iar fenomenele visului si reveriei servesc de prototipuri, luate din viata normala, spre a face mai accentuat modul de a fi al schizofrenicilor.
[…]
Jung, îndeosebi, în studiile sale a opus introversiunea si extraversiunea, cea dintâi corespunzând mecanismului esential al schizofreniei, iar cea de a 2 apropiindu-se mai mult de felul de a fi al maniacilor-depresivi. Schizofrenia a fost comparata impreuna cu un vis în stare de veghe.
[…]
Notiunea de complex este în acelasi timp la apogeul ei. Integral manifestarile, fara exceptie, întreaga viata a schizofrenicilor pare a fi guvernata de lumea lor interioara, de complexele lor, de travaliul lor imaginar.
Aceasta este viziunea noastra asupra bolnavilor, dar consider ca o explicatie nu este îndeajuns de edificanta daca nu se pun la dispozitie si o dovada, de aceea mai jos noi reda un citat din Minkowski, care însotita de teorie are în viziunea mea o greutate si o valoare destul de mult mai mare din punct de vedere explicativ:
[…] modul în care schizofrenicul, dupa mai multi ani de boala, îsi zugraveste starea sufleteasca: „Totul este nemiscare în jurul meu. Lucrurile sunt izolate, fiecare pentru sine, fara sa evoce nimic. O serie chestii care ar trebui sa genereze o amintire, sa evoce o multime de idei, sa formuleze un tablou ramân izolate. Ele sunt mai degraba întelese, decât traite. Sunt ca pantomimele din jurul meu, în care eu nu sunt angajat, ci ramân în afara. Judec, dar instinctul activitati îmi lipseste. Nu reusesc sa-i dau activitatii mele suficienta viata. Nu mai pot trece incepand cu relaxare la tensiune si, totusi, nu esti facut sa traiesti în monotonie. Am pierdut contactul odata cu compler categoriile de lucruri. Notiunea de valoare, de dificultate au disparut. Nu mai exista flux între ele si mine, nu ma mai pot lasa în voia curentului. În jurul meu poate fi o fixitate absoluta. Am înca si mai putina mobilitate numai pentru viitor, decât numai pentru prezent si precedent. Poate fi în mine un fel de rutina care nu-mi permite sa iau în considerare viitorul. Puterea creatoare este abolita în mine. Vad viitorul ca pe o repetare a trecutului.”
Ma grabesc sa spun ca in aceste locuri nu poate fi vorba de o pagina de roman, ci spusele unei bolnave care îsi petrece zilele la pat, într-o inertie totala si care, atunci când se scoala, se misca asemena unui automat, dispune iluzii auditive si manifesta idei de transformare corporala si care, acasa la ea, profitând de un moment de neatentie din partea alor sai, si-a dat foc, catre a-si procura cum explica ea, senzatii vii, care îi lipsesc impreuna cu desavârsire.
Ultimul simptom punctat de Sartorius poate fi „pierderea contactului normal odata cu realitatea”, care realizeaza referire la ceea ce Eugène Minkowski numea „contact vital impreuna cu realitatea”:
Bleuler precizeaza simptomele cardinale ale schizofreniei, referindu-se la ideatie, la afectivitate si la volitiunile bolnavului. Dar, în acelasi timp, gratie notiunii de autism, factorii care se raporteaza la relatiile cu ambianta încep sa joace un rol din ce în ce mai apreciabil în conceptia sa. Absenta scopurilor reale si de idei directoare, absenta de contact afectiv orienteaza conceptul pe o cale noua. Integral aceste tulburari par sa convearga spre o unica si fara egal notiune, aceea de pierdere a contactului vital cu realitatea.
Contactul vital odata cu realitatea pare a se raporta la factorii irationali ai vietii. Conceptele firesti elaborate de fiziologie si psihologie, cum sunt excitatie, senzatie, reflexe, reactii motrice, etc. trec pe alaturi, fara s-o atinga nici macar pe departe. […]; schizofrenicii, pe de alta parte, pierd acest contact, fara ca memoria lor, fara ca însasi inteligenta lor sa fie alterate. Contactul impreuna cu realitaatea vizeaza mai degraba fondul însusi, esenta personalitatii vii în raporturile sale cu ambianta. […] Ea este acel val miscator care ne încojoara din integral partile si care constituie mediul fara de care nu am putea trai.
De asemenea tot Minkowski ne pun la dispozitie urmatorul exemplu:
Bolnavul vrea sa monteze un zavor la usa. De teama ca zavorul sa nu izbeasca în tocul usii, el îl înlocuieste cu unul mai mare. Dar observa ca noul toc al usii poate fi mai înalt decât precedentul, însa de acceasi latime. „Mi-am zis atunci ca, logic, deoarece era mai înalt, trebuia sa fie si mai lat. Asa ca am largit gaura în lemn, cu integral ca în nici un caz nu ar fi fost util sa o fac.” De in aceste locuri noi dificultati, noi consideratii matematice si, în sfârsit, ca rezultat final, o gaura uriasa în usa si în zid. „As fi putut sa o umplu impreuna cu chit – afirma bolnavul – , dar asta nu-mi statea în plan.”
„Planul, asta e totul în viata mea – adauga bolnavul. Nu vreau sa-mi deranjez odata cu nici un chip planul, mai degraba deranjez viasa decât planul. În plan ma atrage gustul simetriei, al regularitatii. Viata nu arata nici regularitate, nici simetrie si tocmai d-aia eu fabric realitatea. Creierului îi atribui eu toate fortele mele.”
Prin „Eu” trebuie înteles acel factor complex la care se refera compler continuturile constiintei. El constituie întru câtva centrul câmpu¬lui constiintei si, în masura în care acesta cuprinde personalitatea empirica, Eul poate fi subiectul la toti actelor personale ale constiin¬tei. Relatia unui scris psihic impreuna cu Eul reprezinta criteriul consti¬intei acestuia, intrucat nici un scris nu ar fi constient daca nu ar fi prezentat subiectului.
Cu aceasta definitie poate fi descris si delimitat mai întâi perime¬trul subiectului. E adevarat ca teoretic nu pot fi puse limite câm¬pului constiintei, caci el poate sa se largeasca într-o masura nede¬terminata. Dar, empiric, el îsi gasi mereu frontiera în zona necunoscutului. Acesta din urma poate fi alcatuit din tot ceea ce nu stim, din ceea ce nu sta deci în relatie cu Eul ca centru al câmpu¬lui constiintei. Necunoscutul se descompune în 2 grupe de obiecte, adica starile de fapt experimentabile senzorial, exte¬rioare si, în al doilea rând, cele experimentabile nemijlocit, inte¬rioare. Prima clasifica reprezinta necunoscutul lumii înconjuratoa¬re, a 2 pe cel al lumii interioare. Ultimul dintre domenii îl desemnam a fi inconstientul.
În acord impreuna cu aceasta formulare trebuie subliniat faptul ca continuturile afective ale inconstientului pot atunci sa influenteze sub o forma sau alta Eul si prin urmare si câmpul constiintei.
Când constiinta „se destrama” („abaissement du niveau mental”, slabiciune aperceptiva), atunci în acelasi timp se elibereaza de orice inhibitie si complexe existente alaturi de constiinta si pot astfel sa invadeze constiinta Eului.
Însa un pacient care se lasa condus de patrunderea continuturilor stranii din inconstient, un pacient care nu lupta, care chiar si se indentifica impreuna cu conceptele morbide se expune imediat banuielii de schizofrenie. Acel „abaissement” al sau a atins un grad extraordinar, funest, la care Eul pierde toata forta numai pentru a rezista navalei unui inconstient aparent mai puternic.
În schizofrenie Eul îsi pierde din forta si din claritate.
Eul drept continut al constiintei în sine nu este un factor simplu, elementar, ci unul complex ce nu poate fi descris ca atare în mod exhaustiv. Conform experientei, el se întemeiaza pe 2 baze aparent diverse, adica în primul rând pe una somatica si în al doilea rând pe una psihica. Baza somatica se deduce din totalitatea senzatiilor endosomatice, care, la rândul lor, sunt deja de natura psihica si legate de Eu, deci constiente. Ele se bazeaza pe excitatii endosomatice, care pasesc exclusiv partial dincolo de pragul consti¬intei. O parte considerabila a lor se deruleaza inconstient, cu alte cuvinte su¬bliminal. Caracterul lor subliminal nu trebuie sa însemne neaparat o stare pur fiziologica, la fel de putin la fel ca si cel al unui continut psi¬hic. Excitatiile pot în o parte conditii sa devina supraliminale, adi¬ca senzatii.
Baza somatica a Eului consta, dupa cum am aratat, din factori constienti si inconstienti. Acelasi lucru este valabil si numai pentru baza psihica: pe de o parte Eul se bazeaza pe întregul câmp al constiintei, pe de alta parte pe totalitatea continuturilor inconstiente.
Daca am spus mai sus ca Eul se bazeaza pe întregul câmp al constiintei, nu înteleg prin aceasta ca se compune din el. Cand ar fi asa, nu ar putea fi deloc deosebit de câmpul constiintei. El poate fi însa doar punctul de referinta al acestuia, întemeiat si delimitat prin factorul somatic descris mai sus.
Eul este, indiferent de relativa necunoastere si neconstienta a bazelor sale, un factor al constiintei par excellence. Ba el poate fi chiar o achizitie empirica a existentei individuale. El se iveste, din câte se pare, mai întâi din ciocnirea factorului somatic cu mediul înconju¬rator si, o data aceste timpuri ca subiect, se dezvolta din alte ciocniri odata cu lumea înconjuratoare ca si cu lumea interioara.
În ciuda razei atât de mari de miscare a bazelor sale, Eul nu este mai destul de mult si nu este nici mai putin decât constiinta însasi. Ca factor al constiintei, Eul ar putea fi descris în totalitate, cel putin teoretic, ceea ce nu ne-ar oferi însa mai mult decât o imagine a personalita¬tii constiente, din care lipsesc toate caracteristicile necunoscute, respec¬tiv inconstiente, subiectului. Dar imaginea totala a personalitatii ar trebui sa le cuprinda.
Fenomenul complet al personalitatii nu coincide, în mod evident, cu Eul, asadar impreuna cu personalitatea constienta, ci formeaza o dimen¬siune ce trebuie deosebita de Eu. O astfel de necesitate se impune desigur exclusiv pentru o psihologie care abordeaza realitatea incon¬stientului. Pentru aceasta însa, o asemenea distinctie poate fi de cea mai mare însemnatate. Chiar si în practica juridica dispune importanta cand o serie stari de fapt psihice sunt constiente sau inconstiente, de exemplu, pentru aprecierea responsabilitatii.
Aceasta este perspectiva oferita de Jung si pe care se bazeaza de fapt si aceasta lucrare, dar nu pot sa nu fac referire la Eu si la simptome fara a puncta si viziunea psihanalitica a conflictului dintre Eu, pulsiuni si afect din perspectiva psihanalizei lui Freud.
Numai pentru Freud, sinele poate fi sursa de energie primara furnizata de instincte. Sinele reprezinta polul pulsional al aparatului psihic. Conform teoriei freudiene, Eul se dezvolta ulterior din Sine sub influenta interactiunii cu mediul extern, iar apoi din Eu se dezvolta Supraeul ca urmare a interiorizarii exigentelor persoanelor semnificative din punct de vedere afectiv.
Sinele dispune radacini în somatic, dar in are nevoile pulsionale ce se exprima în plan psihic. El poate fi în întregime inconstient, functioneaza conform proceselor primare ale gândirii si este guvernat de principiul placerii.
Eul este nucleul Constientului prin functiile lui:
Observare
Alegere
Organizarea excitatiilor
Judecata, aprecierea realitatii
Utilizarea mijloacelor nespecifice pentru a inhiba descarcarile nedorite.
Desigur Eul este legat de aparitia starii de constienta, el in are mecanisme de aparare care functioneaza inconstient.
În integral aceste situatii conflictuale, Eul indivi¬dului cauta sa refuze o parte a propriului Sine. Astfel, instanta care mobilizeaza apararea si forta împotriva careia aceasta poate fi dirijata ramân întotdeauna aceleasi; factorii care variaza sunt motivele care împing Eul sa recurga la metode de aparare. Pâna la urma, orice act defensiv are drept sens asigurarea securitatii Eului si evitarea neplace¬rii.
Dar Eul nu se apara doar împotriva neplacerii ce vine din interior. În aceeasi perioada timpurie în care învata sa recunoasca excitatiile periculoase din interior, cunoaste de asemenea si neplacerea venita din lumea externa. Caci Eul este în contact direct odata cu aceasta lume din care îsi ia obiectele iubirii si integral acele impresii pe care perceptia le înregis¬treaza, iar inteligenta le asimileaza. Odata cu cât este mai importanta lumea externa ca sursa de placere si interese diverse, cu atât poate fi mai mare si oportunitatea de a experimenta neplacerea venita de acolo.
Chiar si si atunci când, la fel ca si în fobii, angoa¬sa si apararea par sa fie legate de lumea externa, se teme de fapt de ceea ce se întâmpla în interiorul lui. El evita sa mearga pe strada pentru a nu mai fi expus tentatiilor de altadata. Se fereste din calea animalului fobic pentru a se proteja nu împotriva animalului însusi, ci împotriva proprii¬lor tendinte agresive si a consecintelor lor. În restrângerea Eului, pe de alta parte, impresiile externe dezagreabile din aceste timpuri sunt blocate, intrucat ele pot trezi impresii similare din trecut. Raportându-ne la comparatia dintre mecanismul refularii si negare am spune ca diferen¬ta dintre inhibitie si restrângerea Eului poate fi ca, în primul caz, Eul se apara împotriva propriilor procese interne, pe când în cel de-al doilea caz el se apara împotriva unor stimuli externi.
Din aceasta distinctie fundamentala reies si alte diferente. În spatele oricarei activitati inhibate nevrotic sta o dorinta pulsionala. Obstinatia impreuna cu care fiecare pulsiune din Sine tinde sa îsi atinga scopul transforma procesul simplu al inhibitiei în simptom nevrotic, ceea ce reprezinta un conflict continuu între dorintele Sinelui si apararile Eului. Pacientul îsi epuizeaza energia în aceasta batalie; pulsiunile Sinelui admit, doar cu reduse modificari, dorinta de a calcula, de a vorbi în public, de a cânta la vioara si tot asa inainte, în timp ce Eul, cu aceeasi tenacitate, tinde sa împiedice sau cel putin sa încetineasca aceste activitati.
Numai pentru exact aceleasi motive Eul se apara împotriva afectelor. De fie¬care data când Eul cauta sa se apere împotriva pulsiunilor dintr-unul din motivele expuse, el este de asemenea obligat sa limiteze si afectele asociate proceselor pulsionale. Eul nu resimte nicicand precis aceste afecte asa cum sunt: fie agreabile, fie penibile, fie periculoase. Daca un afect este asociat odata cu un pas pulsional interzis, soarta sa poate fi decisa dinainte, aceasta asociere fiind suficienta pentru a pune Eul în garda împotriva lui.
Pâna in momentul acesta, motivele de aparare împotriva afectelor decurg relativ simplu din conflictul dintre pulsiune si Eu. Exista însa între Eu si afec¬te si o alta relatie, destul de mult mai primitiva, care nu dispune un corespondent în relatia dintre Eu si pulsiune. Satisfacerea pulsionala poate fi întotdeauna placuta la început. Însa un afect poate fi pornind de la început placut sau nepla¬cut, agreabil sau penibil, în functie de proveninta sa. Cand Eul nu dispune nici o obiectie fata de un anume proces pulsional si astfel nici împotriva unui afect asociat, conduita sa fata de acesta din urma va fi determi¬nata de principiul placerii: va accepta afectele placute si le va evita pe cele neplacute. Chiar si în cazul în care, în urma refularii unei pulsiuni, Eul trebuie sa se apere de afect, împins fiind de angoasa si de senti¬mentul de culpabilitate, putem observa totusi indiciile unei alegeri care a fost facuta conform principiului placerii. Eul se arata mult mai dis¬pus sa lupte împotriva afectelor, cum ar fi durerea, regretul, doliul, lega¬te de pulsiuni sexuale interzise daca acestea dovedesc a avea un carac¬ter penibil. Pe de alta parte, Eul poate suporta o perioada mai lunga o interdictie datorita anumitor afecte pozitive, pur si simplu numai pentru ca sunt placute. Alteori, Eul poate fi constrâns sa le tolereze numai pentru o scurta perioada de timp din cauza eruptiei lor bruste în constiinta.
Aceasta aparare simpla împotriva afectelor neplacute, penibile, corespunde unei defense împotriva excitatiilor dezagreabile pe care Eul le primeste din exterior.
Prin prisma celor prezentate mai sus se releva ca acest „abaissement du niveau mental” de nivel schizofrenic duce aceste procese dincolo de gradul lor de fenomenologie „normal”, si acceptat provocând puternice perturbari.
Sub presiunea unui „abaissement” extraordinar totalitatea psihica se scindeaza în complexe, iar complexul Eului înceteaza sa joace între acestea rolul cel mai apreciabil. El este acum exclusiv un complex printre multe altele, care sunt integral la fel de importante sau poate chiar mai importante decât Eul. Toate aceste complexe adopta un caracter personal, desigur ele ramân fragmente. Este de înteles ca oamenii devin nelinistiti sau chiar demoralizati sub o tensiune cronica sau ca ei îsi pierd sperantele si asteptarile,. Este, de asemenea, de înteles ca forta vointeilor devine mai slaba si autocontrolul amorteste si asfel nu mai domina circumstantele, dispozitiile si gândurile. La o asemenea stare psihica, o consecinta logica este daca unele parti destul de neînfrânate ale psihicului pacientului ating atunci un anumit grad de autonomie.
Dificultatea propriu-zisa începe odata cu dezintegrarea personalitatii si impreuna cu faptul ca complexul Eului poate fi deposedat de pozitia sa de prim rang.
În mod normal si în cadrul domeniului nevrotic, afectul care sustine complexul cauzeaza simptome care ar putea fi interpretate preforme ale schizofreniei, cum ar fi mai ales un anumit „abaissement du niveau mental” impreuna cu caracteristicile sale de unilateralitate, judecata falsa, slabiciune a vointei si cu caracteristicile inerente reactiilor de complex ale blocajelor, perseverarilor, stereotipiei, superficialitatii verbalo-motorii, aliteratie si asonantei.
În afara de compensatie afectiva si probabil chiar mai frecventa decât aceasta, intervin în afectiunile mentale si îndeosebi în schizofrenie, manifestari reactionale de un ordin mai „mecanic” sau cum preferam sa spunem, intrucat studiem aici fapte psihice de ordin fenomenologic. Atunci când lipseste unul dintre factorii esentiali ai activitati psihice, aceia ramasi intacti tind sa se regrupeze catre a stabili, în masura posibilului, un fel de nou echilibru. Aceasta, desi prezinta caractere profund morbide, costiuie totusi un fel de colac de salvare numai pentru personalitatea care se naruie. Individul cauta sa umple lacuna fomata în el agatându-se de fenomenele de care înca mai dispune. El cauta astfel sa-si salveze aspectul uman.
Evaluarea psihologica este un set de proceduri utilizate de o persoana numai pentru dezvoltarea unor imagini, pentru a lua decizii si a verifica ipotezele despre modelele de caracteristici ale unei alte oameni, modelele care-i determina acesteia din urma comportamentul în interactiune cu mediul.
Scopurile evaluarii includ în general:
Producerea de imagini (putem dezvolta descrieri si imagini despre o anumita persoana);
Producerea de decizii (evaluarea persoanei are ca finalitate producerea de decizii despre relatia acelei oameni cu mediul ei din zilel noastre sau cu mediile posibile: adecvare, normalitate, functionalitate, disfunctionalitate);
Verificarea de ipoteze, construirea unei teorii (evaluarea ca suport pentru testarea ipotezelor despre personalitate).
Importanta acestor scopuri poate fi cu atât mai evidenta impreuna cu cât este mai necesara nevoia de a determina stadiul de evolutie al bolii. Aceste 3 scopuri mai sus prezentate reprezentând însusi esenta lucrarii de fata.
Situatia de examen psihologic poate fi conceptualizata ca o interrelatie între doua oameni în care ambele cauta sa afle date prin mijlocirea interrelatiilor reciproce. Ambii, examinator si subiect, furnizeaza un anumit input în cadrul acestei interpretari, în termeni de stimuli si ambele primesc un feedback în termeni de raspunsuri. Scopul interactiunii este informarea odata cu caracter specific (precum, de exemplu, informarea sistematica despre subiect). Desigur în sistem ambele persoane primesc informatii, iar subiectul poate câstiga date despre sine, scopul specific al testarii poate fi de a informa examinatorul. Bazându-se pe ele, acesta va generaliza o serie de ipoteze despre modul cum functioneaza subiectul într-un numar de situatii sau interactiuni diverse. În acest sens, examinatorul verbalizeaza un numar de întrebari, de teste standardizate si sistematice la care primeste raspunsurile subiectului.
Investigarea psihologica reprezinta un important aport la întreaga structurare a planului terapeutic psihiatric impreuna cu largi consecinte în viata pacientului. Iata mai jos un astfel de plan:
Evaluarea somatica
Examen somatic (neurologic, endocrinologic)
Determinari paraclinice (screening sangvin; EKG, enzime hepatice), T.C., R.M.N.
Identificarea conditiilor medicale concomitente(comorbiditati)
Test de sarcina
Evaluarea familiala si sociofrofesionala
Suport familial
Grad de insertie profesionala
Relatii interpersonale
Apartenenta culturala, religioasa
Suport financiar
Evaluare psihiatrica
Sectiune transversala
Examenul starii psihice aflate
Risc auto/hetero-agresiune
Abuz/dependenta (alcool, droguri, psihotrope)
Oportunitatea spitalizarii
Aprecierea nivelului de complianta
Sectiunea longitudinala
Istoricul afectiunii (personalitate premorbida, tipul debutului, nivel de functionare intercritic)
Episoade anterioare (numar, durata, factori precipitanti)
Terapii anterioare (profilul medicatiei, responsivitate, efecte adverse)
Stabilirea subtipului de schizofrrenie
Aprecierea severitatii simptomelor psihopatologice
Evaluarea psihologica
Testarea nivelului cognitiv
Testarea palierului volitional-afectiv
Selectarea medicamentatiei antipsihotice
Profilul farmacologic
Antipsihotic conventional/atipic
Profilul reactiilor secundare
Calea de administrare
Existenta unei forma depot
Maniabilitate
Raport cost/beneficiu
Posologie
Durata terapiei
Stabilirea aliantei terapeutice
Descrierea caracteristicilor afectiunii (atât pacientului, cât si a apartinatorilor)
Aprecierea beneficiilor/particularitatilor/duratei tratamentului
Mentinerea unui benefic contact interuman
Monitorizarea tratamentului
Prevenirea/corectarea reactiilor adverse
Prevenirea/identificarea precoce a recaderilor
Terapii adjuvante pentru conditii medicale supraadaugate (posibile interactiuni medicamentoase!)
Terapii psihosociale specifice
Psihoterapie individuala/grup
Interventii terapeutice la nivelul familiei
Reabilitare psihosociala
Cercetarea complicata, deci inclusiv psihologica a oricarui bolnav se impune datorita faptului ca, odata impreuna cu debutul bolii, subiectul patrunde într-o lume a semnelor de întrebare. Acestea se refera la graviditatea, durata, modul de evolitie al bolii, dar si la posibilitatile fizice sau psihice ulterioare, uneori chiar si la existenta sa.
Psihologia si psihopatologia moderna tind sa renunte la investigarea analitica, în maniera clasica, a fiecarui pas psihic: senzatii, perceptii, reprezentari, memorie, gândire, imaginatie, afectivitate, activitate si vointa. De fapt, cele din fata procese alcatuiesc sfera cognitiv-explorabila în particular prin teste cognitive, impreuna cu rezultate susceptibile de o estimare cantitativa, iar ultimele alcatuiesc sfera volitional-afectiva, mai strâns legata de personalitate, explorabila mai ales prin tehnici proiective, ale caror productie ramân la stadiul estimarii calitative.
Un instrument psihologic poate fi o procedura sistematica de a evalua comportamentul uneia sau mai multor oameni. Caracteristicile profesionale ale testului ca instrument de evaluare sunt obiectivitatea si standardizarea. Un instrument de masura profesionist trebuie sa evalueze pe o scala de unitati egale, standardizate. De asemenea, standardizarea înseamna procedura de lucru, procedura de înregistrare a rezultatelor, cotarea, interpretarea rezultatelor. Orice – conditii care afecteaza performanta la instrumentul de determinare trebuie specificate: materialul de analizare, instructiunile de administrare si cotare, conditiile de examen. Instrumentul psihologic nu este deplin obiectiv, dar gradul de obiectivitate cuprinde certitudinea interpretarilor: orice psihodiagnostician care ia cunostinta de o anume performanta la test va urca la aceeasi evaluare privind rezultatele subiectului.
Obiectivitatea înseamna înregistrarea observatiilor numai pentru a elimina erorile de rememorare, notarea raspunsurilor dupa anume reguli. Cele mai obiective instrumente sunt testele cu raspunsuri corecte pentru ca se utilizeaza o grila de corectare stabila. Dar si în testul cu raspunsuri libere si în observa¬rea comportamentului se poate poate fi la un anumit grad de obiectivitate.
Sunt mai multe tiparuri de instrumente psihologice. În general, din perspectiva gradului de standardizare putem regasi aceleasi doua extreme: probe strict formalizate; si probe, cum ar fi cele incluse în metodele proiective, care au capacitatea si virtutea de a se deschide catre problemele specifice persoanei, dar al caror grad de formalizare este mai putin ridicat datorita atât ambiguitatii în materialul testului, cât si variabilitatii individuale a continuturilor raspunsurilor.
Instrumentele de evaluare aduc date din diverse unghiuri de vedere asupra subiectului pentru ca:
1. Folosim teste destinate evaluarii nivelului unor capacitati si aptitudini ale subiectului (teste de performante intelectuale, abilitati intelectuale, aptitudini speciale etc.) ce tin de comportament si de constiinta (aceste teste se adreseaza nivelului constient);
Folosim teste de auto-evaluare care privesc imaginea de sine, cerând subiectului sa stie ce afirma (nivelul constient), intervenind continuturi mai putin clare ale celui care le traieste, amintiri din trecut;
Folosim probele proiective: au itemi standardizati, nivelul la care functioneaza în mod dominant subiectul fiind cel inconstient, si nu cel constient; subiectul nu poate relata constient unele continuturi care se proiecteaza si sunt accesate de imaginea relativ neclara, ambigua a testelor proiective (ambiguitatea sarcinii acceseaza nivelul inconstient; de exemplu, testul Szondi acceseaza nivelul biologic al întregii grupe, care poate fi omul, si informatia genetica).
În diagnoza se utilizeaza datele atât plecand de la auto-evaluari, cât si din evaluari sau observatii pe care aceia din jur si examinatorii le fac asupra subiectului. Evaluarile celorlalti se produc tot la nivelul comportamentului vizibil (la nivel constient), dar aduc impreuna cu sine si ceva din conceptele inconstiente care se proiecteaza în raspunsurile date de evaluator (si el are idiosincrasii si prejudecati, si el are drept reper imaginea de sine, raportându-se la ea în evaluarile pe care le face).
În evaluarea schizofreniei, testele psihologice formale aduc rareori ceva în plus fata de observatia clinica. În trecut erau utilizate teste proiective, cum ar fi testul Rorschach, si testele aperceptive tematice, numai pentru a examina procesele de gândire, dar ele sunt nesigure si si-au pierdut valabilitatea. Testele mai recente, care folosesc grile speciale si procedee selective, sunt mai sigure, dar rareori sunt de real folos daca starea psihica a fost impreuna cu grija examinata. Testele standardizate de personalitate sunt de mai putin ajutor decât o anamneza amanuntita obtinuta plecand de la cineva care poate da informatii si care-l cunoaste bine pe pacient.
În timp ce evaluarea psihometrica îsi gaseste un loc destul de restrâns în diagnosticarea schizofreniei, psihologul are un rol pretios în stabilirea aprecierilor cantitative ale tulburarilor specifice de comportament ca baza pentru planificarea si evaluarea reabilitarii sociale.
În examinarea psihologica, în general, si în schizofrenie, în particular, poate fi importanta stabilirea unei relatii examinator-examinat, relatie comprehensiva si securizanta, în care examinatul sa accepte, sa fie acceptat (si sa se simta astfel) (Talaban I,1992).
Schizofrenul coopereaza dificil, nu dintr-o intentionalitate negativa constienta, ci dintr-o dificultate de a se raporta la celalalt si la o situatie, de a modifica mesaje. În puseul acut, investigatia psihologica (dealtfel si alte investigatii) poate fi, în majoritatea cazurilor, imposi¬bila, datorita lipsei de cooperare. Dupa remiterea manifestarilor acute, psihoticul schizofren se pastreaza într-un registru de regresie mentala si a întregii personalitati mai mult sau mai putin accelerata, în functie de intensitatea fazei acute.
Sigur, pacientul va fi investigat si când se gasi sub terapie medicamentoasa, fiind însa necesara suprimarea acesteia cu 24 ore înainte de investigare, întrucât:
-neurolepticele, în doza mare, modifica reactivitatea globala a persoanei, dar mai ales reactivitatea specifica a functiilor bazale, prosexice si mnezice.
-neurolepticele amplifica dificultatea de relationare sub aspectul spontaneitatii ras¬punsurilor neurolepticele scad semnificativ tensiunea afectiv-motivationala a angajarii într-o activitate data
-întreruperea medicatiei neuroleptice pe o perioada destul de scurta (24 de ore), înain¬tea investigarii psihologice, diminueaza numai relativ intensitatea efectelor medica¬mentoase secundare faptul ca aceste manifestari persista se repercuteaza, în special asupra nivelului functiilor psihice bazale (mnezice si prosexice) si asupra ritmului de lucru al pacientuluis medicamentele nu actioneaza însa la nivelul personalitatii, asupra mecanismelor psihodinamice, asupra instantelor profunde si asupra fantasmaticii in¬constiente.
Investigarea psihologica a schizofrenului poate fi utila, în particular în:
-cazurile de debut ca adjuvant în diagnosticul diferential, numai pentru a se preciza modul în care poate fi afectata forma structurala personalitatii, cum ar fi si gradul de afectare
-cazuri de remisiune, (debutul stabilizarii remisiunii) ca instrument în evaluarea cali¬tativa si cantitativa a defectului psihologic, de precizare si apreciere a capacitatilor restante, în perspectiva reintegrarii sociale a bolnavului (în activitatea anterioara a bolii) sau într-o terapie ocupationala, în regim institutionalizat, ambulatoriu sau într-o terapie ocupationala, în regim institutionalizat, ambulatoriu sau într-o unitate de cronici.
-pentru evaluarea persoanei (personalitatii) în perspectiva unui infrumusetare psihoterapeutic (cura analitica, psihoterapie de grup, psihoterapie analitica de grup).
Investigarea psihologica nu vizeaza registrul manifestarilor clare, ci registrul latent, acela în care manifestarea se articuleaza si din care îsi extrage continuturile. Sunt o corelatie între manifestarea psihologica, asa cum apare ea ca simptom în boala, si manifestarea într-o proba data, asa cum apare ea ca modalitate a persoanei de a alege, de a solutiona, în ultima instanta de a raspunde la o anumita situatie-stimul.
Atitudinea schizofrenului în sedinta de investigare psihologica poate fi o atitudine modi¬ficata, în functie de intensitatea patologiei asadar, conduita schizofrenului sta sub semnul bolii sale, de la dificultatea intrarii în relatie, pâna la cooperarea minima, de la neresponsivitatea la apelul nonverbal la sprijinul examinatorului, pâna la comentariile, întreruperile, reluarile si referintele personale, frizând incoerenta si plasând pacientul în afara relatiei si a situatiei, chiar si daca aparent el dispune reactii emotionale ce ar pleda pentru implicarea lui în proba, în activitate, deci în situatie. În sedinta de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului, modificarile acestui comportament si, mai ales, masura participarii, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boala.
Numai pentru evaluarea eficientei cognitive exista diferite teste de atentie, însa impreuna cu putina aplicabilitate în clinica, fiind utilizate mai ales în studiere.

CAPITOLUL II

SCHIZOFRENIA ÎN LUME

 
Recent Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS) a declarat faptul ca evolutia si simptomatologia schizofreniei poate fi mai scazuta in societatile in curs de dezvoltare.
Un studiu actual din Current Anthropology compara indicatorii biologici si culturali ai schizofreniei din societatile urbane inalt dezvoltate din vest cu datele obtinute din studiul efectuat asupra populatiei din insula Palau, care are la ora din zilele noastre una din cele mai mari rate ale diagnosticului de schizofrenie din lume.
In cadrul populatiei generale, o prevalenta medie de 1% a schizofreniei este interpretata in literatura medicala ca avand o distributie uniforma. Din acest punct de vedere, procentul de 1% mascheaza o variabilitate considerabila a prevalentei reale dintre zone diferite. Un exemplu al acestei variabilitati se regaseste in insulele din Micronezia. Aici prevalenta schizofreniei variaza pornind de la un nivel foarte scazut (0,4%) in insulele Marshall pana la procentul de 1,7% regasit in vestul Republicii Palau, intre cele 2 regiuni diferenta fiind de mai destul de mult de patru ori.
In Palau si Micronezia expresia schizofreniei este foarte diferita in functie de sex, barbatii fiind afectati de cu aproximatie patru ori mai frecvent decat femeile.
Cercetatorii au declarat ca descoperirea si recunoasterea acestui grad inalt de variabilitate a prevalentei intre populatii diverse poate fi foarte importanta din cauza faptului ca perspectivele genetice tind sa amplifice uniformitatea prevalentei si a expresiei simptomatice, pe cand perspectivele socioculturale pun accent pe variabilitate.
Expertii din intreaga lume sunt de acord asupra faptului ca schizofrenia apare ca rezultat al combinatiei dintre predispozitia biologica si mediul in care traieste persoana. Se stie la ora actuala ca tulburarile de dezvoltare ale creierului sunt rezultatul predispozitiei genetice si ca stresul din mediu in dezvoltarea timpurie a copilului duce la modificari subtile ale creierului care fac ca persoana sa fie susceptibila de a dezvolta schizofrenia. Factorii de proportional din timpul copilariei si adolescentei pot fie sa diminueze expresia agentilor genetici si astfel sa scada riscul schizofreniei, fie sa lezeze creierul si mai destul de mult, si astfel sa creasca riscul de schizofrenie. De fapt expertii spun la ora actuala ca schizofrenia poate fi produsa de o combinatie de factori biologici, psihologici si sociali, astfel ca intelegerea schizofreniei se realizeaza prin folosirea modelului bio-psiho-social.
Nici factorii biologici, si nici aceia de mediu nu sunt complet determinanti. Mai mult, factorii de risc pot fi diferiti pornind de la o persoana la alta- in timp ce o persoana se poate imbolnavi de schizofrenie din cauza unui istoric de schizofrenie familiala, intentionat datorita unui risc genetic mare, alte oameni odata cu vulnerabilitate genetica mai mica se pot imbolnavi din cauza unei combinatii de factori existenti inainte de se creeaza, stresului din timpul sarcinii mamei, stresului social, stresului familial sau agentilor de mediu din timpul copilariei, perioadei de adolescenta sau din perioada de adult.
Cercetarile au aratat ca la cei mici si adolescenti creierul poate fi destul de sensibil la stres, mai sensibil de 5-10 ori comparativ odata cu creierul adultilor. Ceea ce pare a fi un stres moderat numai pentru un adult, poate fi un stres sever pentru un copil.
Nu sunt nici o indoiala asupra faptului ca exista o componenta extrem de puternica in schizofrenie- persoanele care au rude apropiate impreuna cu istoric de schizofrenie sau alte tulburari psihiatrice (tulburare schizoafectiva, tulburare bipolara, depresie, si tot asa inainte) au un risc semnificativ de a realizeaza schizofrenie comparativ cu populatia generala.
Totusi, studiile arata ca simpla transmisie genetica este departe de a di singura responsabila- chiar si si la gemenii identici (care au exact aceleasi gene) riscul ca ambii sa aiba schizofrenie poate fi de numai 50%. Aceasta indica existenta unui complex de factori genetici si de proportional. Genele contribuie impreuna cu 0% la ceea ce vom deveni, daca nu crestem intr-un proportional care sa activeze genele respective, iar mediul contribuie impreuna cu 0% in ceea ce vom deveni daca nu avem genele necesare numai pentru un anumit lucru. Dar daca sunt aflate atat genele cat si mediul necesar atunci sansa este de 100%.
Cand o persoana are genele asociate schizofreniei, acesta nu poate fi decat un punct de start. Cand am genele de schizofrenie, dar in proportional nu sunt factorii care sa actioneze ca declansatori pentru schizofrenie atunci destul de probabil ca nu noi face nicicand schizofrenie. Studiile arata ca exclusiv 6% din copiii care cresc in familii sanatoase fac schizofrenie, in timp ce 37% din membrii familiei din familii disfunctionale ajung sa aiba schizofrenie.
Unii din factorii genetici studiati la ora din zilele noastre se refera la contributia diverselor gene la debutul schizofreniei si la interactiunea dintre gene si diverse molecule biologice, care fac ca genele respective sa fie activate.
Atunci cand vorbim de mediu ne referim la o gama foarte larga de factori. Multitudinea persoane, atunci cand se gandesc la proportional se refera la casa si activitatea lor. Din punctul de vedere al specialistilor, mediul include factorii sociali, de nutritie, hormonali, mediul chimic din pantecul mamei in timpul sarcinii, dinamica sociala, experientele persoanei, stresul, educatia, consumul de droguri, expunerea la virusi, folosirea vitaminelor, si asa mai departe. Atunci cand ne referim la mediu ne referim practic la tot ce se poate in afara genelor.
S-a demonstrat faptul ca daca un copil se naste in lunile de iarna, adica din ianuarie pana in martie/aprilie in emisfera nordica, atunci riscul de schizofrenie poate fi cu 10% mult mai mare decat la ceilalti copii. Oameni care se nasc la municipiu au un risc de schizofrenie impreuna cu 50% mai mare comparativ odata cu cele care se nasc la sat. Copiii a caror mame au avut rubeola in timpul sarcinii au un risc cu 500% mai mare de a face schizofrenie comparativ impreuna cu restul populatiei.
Factori de risc crescut sunt si moartea unui membru apropiat al familiei, sarcina nedorita, depresia mamei, hipoxia la se creeaza (nivelul scazut de oxigen), pre-eclampsia (hipertensiunea arteriala a mamei in timpul sarcinii).
O echipa de oameni de ?tiin?a de la mai multe centre de studiere din Statele Unite, printre care Salk Institute for Biological Studies (California) ?i Penn State University (Pennsylvania), a reu?it sa recreeze în laborator neuronii unui pacient afectat de schizofrenie, în vederea studierii bazelor biologice ale acestei boli, dar ?i a testarii eficacita?ii antipsihoticelor.
În studiul lor, publicat recent în revista Nature, neurobiologii au pornit de la probe de piele recoltate pornind de la patru pacien?i afecta?i de schizofrenie. Urmând tehnica ampla de Shinya Yamanaka, primul cercetator care a creat iPSCs-urile, oamenii de ?tiin?a au „întinerit” celulele adulte pâna la starea de stem pluripotente, „convingându-le” sa se transforme în celule neuronale. În acest mod, numai pentru prima oara, ei au avut ocazia de a studia in vitro o copie cât se poate de fidela a creierului unui bolnav de schizofrenie.
În urma testelor, a reie?it ca, spre deosebire de celulele prelevate pornind de la donatori sanato?i, cele ale pacien?ilor dadeau dovada de o conectivitate neuronala redusa, adica o capacitate mai scazuta a neuronilor de a transmite semnale ?i a comunica între ei.
O parte a studiului a fost dedicata ?i testarii eficacita?ii medicamentelor antipsihotice. Pe parcursul ultimelor trei saptamâni de diferen?iere celulara, Kristen Brennand, cercetatoare la Salk Institute, a administrat neuronilor cultiva?i în vitro o serie medicamente prescrise în mod obi?nuit de medici numai pentru aceasta patologie. Dintre compler, singurul care ?i-a demonstrate eficien?a, crescând abilitatea neuronilor de a comunica odata cu vecinii lor, a fost Loxapine, un antipsihotic care ac?ioneaza asupra receptorilor dopaminei.
„Dispunem numai pentru prima oara de un model care ne permite sa studiem felum cum ac?ioneaza medicamentele antipsihotice asupra unor neuroni identici cu aceia ai pacien?ilor schizofrenici ?i sa începem a corela efectele farmacologice impreuna cu simptomele”, a precizat Kristen Brennand.
Potrivit cercetatorilor, aceasta noua tehnica reprezinta un pas înainte catre medicina personalizata. „Putem afirma ca poate fi vorba despre un model specific fiecarui pacient, cu ajutorul caruia avem oportunitatea de a descoperi cum ac?ioneaza un anumit ingrijire asupra unui anumit pacient, fara a-l supune direct terapiei medicamentoase ?i eliminând astfel efecte secundare inutile”,a explicat Gong Chen, professor de Biologie la Universitatea Penn State.
Schizofrenia este o boala care afecteaza 1% din popula?ie, la nivel mondial, ?i contrar parerii comune, are o extrem de puternica componenta ereditara (80%). De?i de ceva timp pana acum, pe baza unor studii post- mortem, cercetatorii au ajuns la concluzia ca atât volumul creierului, cât ?i dimensiunile celulelor neuronale, dar ?i alte elemente din creierul schizofrenicilor difera de cele ale oamenilor sanato?i, nici mecanismele moleculare aflate la baza maladiei ?i nici subtipurile celulare implicate în ea nu au fost deslu?ite în totalitate.
În opinia lui Fred Gage, profesor la Salk’s Laboratory of Genetics, metoda pusa in acest moment la punct permite izolarea disfunc?iilor biologice de contextul ambiental. „Timp de mul?i ani, bolile psihice au fost considerate ni?te dereglari provocate strict de factori socio-ambientali. Se credea ca o persoana se poate vindeca pur ?i simplu cat priveste înfruntându-?i problemele. ?tim însa de multa timpuri ca nu poate fi a?a, iar acum identificam în neuroni disfunc?ii biologice reale, care nu au nicio legatura impreuna cu mediul ambient”.
La baza eticii asistentei sociale, indentificarea prioritatilor si nevoilor beneficiarilor, reprezinta prim faza in intregul proces de interventie a asistentului social.Acesti 2 factori, participa de asemenea la exprimarea conceptului bun a activitati, concept tot mai discutabil in ultima vreme, avand implicatii largi in numeroase domenii, printre care si domeniul asistentei sociale.Particularizand, cazul beneficiarului schizofren, conceptul bun a vietii este legat de miscarea de dezinstitutionalizare si de evaluare a efectelor ei.Interventiile psiho-sociale distractie un rol cheie in programele terapeutice complexe, care se adreseaza schizofreniei, fiind o componenta cruciala a tratamentului.Dezvoltarea unor politici comunitare si a unor terhnici de interventie psihosociala, a largit sfera de interes in tratamentul schizofreniei.Astfel, deciziile de orientate terapeutica si sociala trebuie sa fie adaptate mai intai de toate nevoilor bolnavului si pe cat posibil preferintelor acestuia.Inaite de introducerea neurolepticelor in terapie , tratamentul pacientilor impreuna cu schizofrenie se baremul la spitalizarea pe termen lung, avand ca unic obiectiv si rezultat, protejarea societatii de ‘ nebunul periculos ‘, dar si adapostirea acestuia din urma , de un anturaj cel mai adesea ostil, rejectant , sau in cel mai benefic caz, neputincios in fata bolii psihice.Obiectivele actuale, nu trebuie sa se rezume cat priveste la tratarea simptomelor de boala, ci ele trebuie sa vizeze atingerea unui nivel cat mai crescut de independenta, integrare sociala si calitate a vietii.Poate fi important deci, sa nu se porneasca de la ideea ca marea majoritate a pacientilor schizofreni nu poate fi capabila sa-si exprime necesitatile si dorintele ci din potriva trebuie avut in vedere ca scopul aplicarii uni model de calitate a vietii in asistenta bolnavului psihic, poate fi tocmai acela de a incuraja pacientul la dezoltarea unui comportament de alegere.

CAPITOLUL III

STATISTICA SCHIZOFRENIEI ÎN ROMÂNIA

Datele Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS) spun ca rata de aparitie a schizofreniei este de 0,1-0,7 la 1.000 de oameni. Nu exista diferente de gen sau de regiune. Impreuna cu cât tratamentul începe mai devreme, impreuna cu atât sansele de recuperare sunt mai mari. Impreuna cu integral acestea, mai destul de mult de 50% dintre persoanele afectate sunt departe de a primi îngrijirea adecvata, iar dintre acestia, 90% provin din tarile în curs de dezvoltare. Cu aceste cifre ca argument, medicii insista sa ne faca sa întelegem ca implicarea familiei si a comunitatii este primordiala si ca medicamentele singure nu sunt de ajuns.
Tratamentul celor impreuna cu mintea scindata a fost, zeci, zeci de ani, la fel de bolnav ca si pacientul. Incizii în scalp numai pentru a se elimina gazele otravitoare, înlaturarea chirurgicala a diferitelor parti ale corpului numai pentru eliminarea otravii sau inducerea starii de coma prin utilizarea diferitelor medicamente sunt câteva dintre metode. Primul asezamânt destinat alienatilor mintal pare sa fi fost ridicat în lumea araba, undeva în Bagdad, în 1173 î.d.H. Rezidentii erau lasati liberi sa se plimbe prin gradini, iar tratamentul lor includea, pe lânga medicatie, si muzica.
În trecut, ei erau aceia care auzeau mesajele, erau vracii la care venea întreaga comunitate pentru vindecare. Lumea civilizata le-a gasit loc în ospicii. În Craiova, primul adapost pentru bolnavii cu schizofrenie a fost bolnita incepand cu Madona Dudu, asa cum în Iasi, catre exemplu, la Golia, a existat un ospiciu (unde pacientii erau tinuti în lanturi, fara asistenta medicala), depozitat pâna în 1905, când a fost mutat la Socola. Discutiile privind necesitatea acordarii unei asistente medicale specializate pacientilor impreuna cu patologie psihiatrica începusera mai devreme, din 1894, când Parlamentul României a adoptat Legea privind protectia alienatilor.
La începutul psihiatriei, pacientii erau robotizati din cauza medicamentelor, care distrugeau plecand de la memorie la cognitie. Reduceau simptomatologia, însa individul pierdea cognitiv. În timp, omul devenea o leguma. „Se faceau internari repetate, institutionalizari permenante pâna se ajungea la forma reziduala, când nu mai aveai variante“, explica profesorul Alexandru Tiugan. Aproape 80% dintre bolnavi au sindrom paranoid. Dar exista si o forma tumultoasa a bolii, în care aceste semne trec în plan secund. Imediat scade comunicarea, apare alogia (saracirea vorbirii), pacientul pierde cognitiv si afectiv pâna la aplatizare. În astfel de momente, se poate manifesta agresivitatea. Statisticile Institutului de Medicina Legala, însa, arata ca agresorii cu discernamânt scazut sau lipsiti de discernamânt sunt o minoritate în rândul celor care comit diverse feluri de violenta, inclusiv crime.
Cele 23 de milioane de euro alocate sanatatii mintale în 2007 aveau sa se duca, în proportie de peste 80%, în infrastructura, în termopane, în modernizarea birourilor si a cladirilor, fara ca oarecare mecanism de control sa le poata urmari traseul. La acea timpuri, înainte sa-si ofere demisia din functia de director al Centrului National de Sanatate Mintala, Mugur Ciumageanu, psihoterapeut specialist si psiholog clinician, unul dintre autorii strategiei în domeniul sanatatii mintale în România, atragea atentia ca atributiile asistentilor nu erau vizibil definite, ca nu sunt pregatirea necesara, ca personalul – atât la nivelul medicilor specialisti, cât si la cel al asistentilor – era insuficient, propunând ca investitiile sa se canalizeze pe formarea profesionala si mentionând, totodata, introducerea de sporuri pentru atragerea si pastrarea profesionistilor.
Strategia însa a functionat câteva luni. În martie 2008, mai multi membri ai Centrului National de Sanatate Mintala demisionau în bloc, acuzând Ministerul Sanatatii ca întârzie sistematic sa ofere bani numai pentru programele destinate românilor odata cu probleme de sanatate mintala. În Dolj, spre exemplu, din cele cinci centre prevazute, a fost înfiintat unul singur. În Salaj, primul centru de sanatate mintala a fost inaugurat în 2010, în cadrul Spitalului Judetean de Urgenta Zalau.
Raportul Amnesty International impreuna cu privire la Spitalul de Psihiatrie din Poiana Mare a fost ca un cutremur. Dezvaluirile au oripilat lumea, aproape la fel cum se întâmplase în cazurile din insula greceasca, pe baza cu peste 20 de ani. Acum, în Poiana, a venit primavara. Cele 36 de hectare sunt „primenite“ de o mâna de pacienti. Ceilalti – marea majoritate a – au iesit la soare pe bancutele de lânga pavilioane. Sunt 500 de oameni în cele zece „blocuri“. Dintre acestea, aproximativ 100 au schizofrenie. Patologia aici este diversa, incepand cu dementa la oligofrenie. Directorul coordonator, Dumitru Ivantu, un fel de primar, cum el însusi spune zâmbind, stie ca, atâta timpuri cât nu sunt un sistem alternativ de asistenta sociala, prea multe nu sunt de facut. Mai ales în timpuri de criza, când Casa de Asigurari de Sanatate „a schimbat normele partidei în timpul jocului“, platind doar 1,1 milioane de ron din cele 1,4 care reveneau, lunar, spitalului. „Dintre acestia, exclusiv un milion se duce în salarii si utilitati“.
Teoretic, institutia, fosta unitate militara, apoi baza de receptie si ulterior sanatoriu TBC, are acces la medicamentele de ultima generatie, cele care trateaza si nu lasa urme prea adânci asupra pacientului. Tot criza, însa, îi obliga pe angajati sa apeleze la medicamentele în oglinda, asa-zisele generice, mult mai ieftine si de calitate si care, practic, folosesc aceeasi substanta de baza ca originalul.

 PARTEA SPECIALA

CAPITOLUL I
DESCRIPTIA CAZULUI

Evaluarea psihologica are rolul unui „barometru” în evolutia starii pacientului, fiind capabila sa ofere un tablou cât mai fidel al stadiului de dezvoltare al tulburarii în momentul efectuarii acesteia, dar si a oferirii unor prognostice de scurta durata. Toate acestea ofera pacientului o posibilitate în plus de reinsertie sociala.
Lucrarea de fata urmareste tocmai oferirea unui astfel de tablou impreuna cu dezvaluirea procesualitatilor psihice si a rolului acestora în structurarea conditiei mentale a bolnavului cu schizofrenie.
Rolul psihologului clinician ce vine impreuna cu un supliment inestimabil în luarea unor decizii importante pentru pacient nu poate fi contestat, medicul psihiatru bazându-si în mare parte, luarea unor decizii pe recomandarile facute de catre psiholog.
Examenul psihologic este un examen de întâmpinare, decurgând dintr-o cerere, ca o oferta maxima al unui numar limitat de posibilitati. El poate fi util numai pentru depistarea si evaluarea formelor de activitate psihica deficitare, cum ar fi si numai pentru cuantificarea celor restante, incepand cu care se va pleca în alcatuirrea planului de recuperare.
Ipoteza fundmentala care este urmarita pe întreg cuprinsul lucrarii si pun la dispozitie structura concreta acesteia este:
Impreuna cu cât cronicizarea survine impreuna cu o remisiune calitativ superioara, odata cu atât sansele de reinsertie sociala sunt mai ridicate.
Ipotezele de lucru sunt:
Impreuna cu cât capacitatea de concentrare este mai mare, cu atât gradul de functionalitate obiectiva a persoanei în lumea exterioara este mai mare.
Odata cu cât cotinutul cognitiv al subiectului este mai putin impregnat de stranietate, odata cu atât este mai mare ocazia functionarii în afara mediului de sustinere imediat (familiei).
Odata cu cât conditia Eului este mai adecvata, odata cu atât vom avea de-a realizeaza cu o organizare mai coerenta a personalitatii.
Cu cât conditia interna a complexelor poate fi mai echilibrata, impreuna cu atât capacitatea eului de control este mai eficienta.
Reintegrarea în mediul de lucrul si în cel social presupune numai pentru pacient un pas catre o viata cât mai normala posibil care vine odata cu o satisfactia de a fi printre aceia apropiati, de a fi apreciat si privit cu respect.
De aici. examenul psihologic este un examen de întâmpinare, decurgând dintr-o cerere, ca o oferta maxima al unui numar limitat de posibilitati. El pun la dispozitie oportunitatea de depistare si evaluare a formelor de activitate psihica deficitare, cum ar fi si numai pentru cuantificarea celor restante, pornind de la care se va pleca în alcatuirrea planului de recuperare, care nu poate fi însotit decât de farmacoterapie.
Situatia fiind pusa în aceasta lumina, se impune folosirea anumitor teste si proceduri tinându-se cont de starea pacientului si de medicamentatia care îi este administrata.
În cazul de fata au fost alese 2 teste proiective: Szondi si Asociativ Verbal, însotite de 2 teste standardizate, Toulouse-Pieron test de atentie, intens intrebuintat în clinica si nu numai si în fine testul R.I.S.C. ce urmareste continutul cognitiv al pacientului.
În cazul testarii pacientilor bolnavi de schizofrenie lucrul cu testele proiective ajuta într-o mare masura, dar presupune si un risc considerabil în ceea ce priveste posibila activare a unui episod delirant sau chiar psihotic.
De ce acest pericol? Cel mai bun mod de a raspunde la aceasta întrebare poate fi de a operationaliza conceptul de tehnica proiectiva.
În psihologie, numai pentru a încerca sa conturam diferenta specifica a notiunii, fenomenul proiectiei este o caracteristica a personalitatii si a activitatii psihice în genere, prin intermediul careia se exprima comportamental identitatea si specificitatea individului. Comportamentul subiectului poate fi un raspuns selectiv, proiectiv, determinat de personalitate, la stimularile mediului ambiant.
În functie de proveninta continutului si de relatia dintre subiect si lucru, A. Ombredane descrie trei forme ale proiectiei:
Proiectia speculara – este vorba despre „oglinda” alcatuita de lucru, de personalitatea celuilalt. Subiectul regaseste în personalitatea alter-ului caracteristici pe care si le atribuie. Desigur sursa acestui fel de proiectie este stadiul arhaic al oglinzii si sursa dintre narcisic si obiectual;
Proiectia catharctica – subiectul atribuie celuilalt caracteristicile pe care considera ca nu a reusit sa le dobândeasca sau pe care refuza sa si le atribuie, delasându-le astfel pe lucru (este situatia specifica delirului paranoid);
Proiectia complementara – consta în atribuirea unor atitudini sau sentimente care sunt în masura sa le justifice pe altele, „retinute” în spatiul interior.
Acceptiunea esentiala a termenului de proiectie este cea de mecanism de aparare. Mecanismul de aparare este un fel de operatie psihica construit de Eu prin intermediul caruia se realizeaza apararea fata de miscarea ascensionala a refulatului. Reprezinta ansamblul operatiilor inconstiente care au drept obiectiv scaderea sau anularea efectelor pericolului extern sau pulsional. Daca mecanismele de aparare fac parte din sistemul Eului, semnifica ca depind de nivelul de dezvoltare al acestui sistem. În aceste conditii, istoria evolutiei Eului este istoria capacitatilor sale defensive.
Mecanismul proiectie actioneaza în cuplu împreuna impreuna cu cel al introiectiei în perioada de constituire a Eului. Cele doua mecanisme functioneaza dialectic, împartind lumea în doua taguri. Pentru Eul narcisic, care se satisface autoerotic, lumea exterioara nu poate fi investita cu interes. Însa Eul primeste obiecte plecand de la lumea exterioara (prin pulsiunile de autoconservare) si simte stimulii pulsionali interni ca fiind neplacuti. Eul primeste obiectele oferite, cand sunt surse de placere le introiecteaza, iar cand produc neplacere, le proiecteaza. Ceea ce este rau se afla în afara Eului arhaic, narcisic. Acest stadiu al Eului poate fi denumit Eul-placere si se constituie prin introiectia acelei parti a obiectelor lumii care produc placere si proiectia celor care produc tensiune. În momentul în care integral obiectele partiale care penalizeaza au fost proiectate, se constituie Eul-placere-purificat. Tot ceea ce poate fi rau este halucinat în exterior, departe, orice este bun si diminueaza tensiunea poate fi halucinant în actualitate si aproape.
C. G. Jung, subliniaza caracterul timpuriu al mecanismului de proiectie, si indica fundamentul acestuia: procesul proiectiei se întemeiaza pe identitatea arhaica subiect-obiect, moment din filogeneza în care lumea interioara nu era precis delimitata de cea exterioara. Numai pentru Jung, proiectia reprezinta un pas de disimilare care consta în transferarea, într-un obiect exterior, a unui scris subiectiv. Continutul poate sa fie negativ, penibil, incompatibil impreuna cu subiectul sau pozitiv, situatie în care este inaccesibil constiintei din cauza autodeprecierii. Proiectia este, pentru Jung, un proces de introversie care conduce la diferentierea subiectului de lucru. În paranoia caracterul introversiv al proiectiei este bine subliniat – delirul paranoic conduce la izolarea totala, a subiectului de lume.
Tehnicile proiective utilizeaza în mare masura conceptele psihanalitice. Proiectia, în sens psihanalitic, implica: caracterul inconstient al procesului de proiectie, functia de aparare a eului, scaderea tensiunilor psihice.
Caracteristicile specifice de fel calitativ le disting însa de testele firesti. Astfel, orice metoda proiectiva introduce în joc principala ipoteza stiintifica, respectiv interdependenta dintre gradul de ambiguitate al materialului stimul si activarea proiectiei ca mecanism intrapsihic: impreuna cu cât stimulii situatiei problematice impreuna cu care se confrunta subiectul sunt mai putin structurati, mai ambigui, odata cu atât sunt mai capabili sa activeze zone mai profunde ale psihismului subiectului (Murstein, 1963, Klopfer si Taulbee, 1976).
Psihismul constient al subiectului trebuie sa ia o decizie, care poate fi mult îngreunata din cauza caracterului deschis si / sau ascuns al unora dintre stimuli, astfel ca, în dinamica specifica subiectului, se vor activa unele continuturi inconstiente atrase de caracteristici ale materialului ambiguu, de caracteristici inconstiente ale examinatorului, de caracteristici ale consemnelor si, relativ si la capacitatea eului de a realizeaza fata unor astfel de trairi, se va constitui ca un raspuns simbolic mai degraba decât strict rational.
Folosim termenul de “simbolic” mai ales în sensul dezvoltat de Jung, acela al expresivitatii creative proiective; continuturile astfel activate se vor proiecta pe ansamblul de stimuli exteriori, iar raspunsul va deveni marcat de aceste continuturi inconstiente carora eul va încerca sa le ofere un sens adaptativ fata de real.
Din aceasta perspectiva a testelor proiective am utilzat testul asociativ verbal numai pentru ca este compatibil odata cu alte forme de teste proiective în mod particular impreuna cu testul Szondi dar si pentru compatibilitatea sa pe tema studiata de mine. Astfel, dupa cum Mihaela Minulescu spune, tehnica asociativ verbala poate fi aplicata exclusiv dupa ce s-a stabilit un raport de încredere cu subiectul. Se utilizeaza într-o baterie de teste de personalitate numai pentru a afla fondul dificultatilor, dar mult mai frecvent, în practica terapeutica numai pentru:
1. a stabili un diagnostic de lucru la începutul terapiei; pentru strategia terapeutica; în cazul în care subiectii nu-si cunosc problemele – cazurile psihosomatice, copiii;
Doua. controlul avansului terapiei;
3. activarea inconstientului – când materialul furnizat este sarac.
Jung foloseste multa timpuri acest experiment, care, fiind destul de laborios, poate fi mai târziu înlocuit impreuna cu metoda interpretarii simbolisticii visului. Totusi acest experiment poate fi odata cu succes folosit atunci când te afli în activa unui pacient destul de blocat sau, de ex., a unui pacient care nu viseaza. În aceste cazuri experimentul asociativ verbal poate fi utilzat ca o poarta „regala” de intrare, poarta care în mod normal este simbolistica visului.
Testul Szondi poate fi unul dintre cele mai utilizate teste în clinica si prin proprietatile sale releva personalitate subiectului testat din punct de vedere dinamic. Testul dispune capacitatea de a descrie o bogata procesualitate psihologica a momentului surprins impreuna cu relevari ale palierului social (al contactului impreuna cu realitatea), sexual, al controlului afectiv, si cel mai deosebit al Eului, reflectând structura si gradul de rigiditate sau de fluiditate al acestuia.
Iar în ceea ce priveste testul de atentie, acesta în corelatie odata cu cele doua teste proiective ne poate scoate în evidenta gradul de functionalitate obiectiva a individului în lumea exterioara nisei lui ecologice si nu exclusiv.
Atentia, sub toate formele sale, dispune drept conditie imediata si necesara interesul – cu alte cuvinte starile afective naturale sau artificiale – si ca mecanismul ei poate fi motor. Ea nu poate fi o facultate, o putere speciala, ci o stare intelectuala predominanta, urmare a unor cauze complexe care determina o adaptare, scurta sau lunga.
Atentia depinde întotdeauna de stari afective, ea implica in radice elemente motorii.
Atentia depinde de starile afective, starile afective se reduc la tendinte, iar tendintele sunt în fond miscari (sau opriri de miscari), constiente sau inconstiente.
Si în final chestionarul R.I.S.C. reflecta la nivel calitativ cotinutul cognitiv al subiectului, cu referire stricta la continuum-ul schizofrenie/personalitate schizotipala/normalitate.
Aceste patru instrumente ofera suficient material din care se pot trage concluzii concludente si importante numai pentru cuplul de terapeuti psihiatru-psiholog, care mai departe pot ajuta si usura viata pacientului.
Subiectii acestei lucrari au fost pacienti ambulatorii incepand cu spitalul universitar “Al. Obrejia”, sectia 3 clinic, pacienti ai domnului doctor Octav Hangan. Criteriul de alegere a fost acela de diagnostic, respectiv sindrom deficitar în schizofrenie.
Primul pacient denumit M.O., în vechimea de 41 ani, în prezent, este internat numai pentru prima data în 20 ianuarie 1987. Mai departe voi prezenta istoricul clinic:
1.
20. ian – 16 martie 1987
Diagnostic la internare: Sindrom halucinator delirant
Diagnostic la externare: Depresie Atipica
Motivele internarii: Pacient internat pentru halucinatii auditive („aud barbati si femei care mi se adreseaza odata cu vorbe urâte”), pseudohalucinatii auditive („mi se impun gânduri externe, care îmi influenteaza comportamentul, îmi comanda sa iau cutitul sa ma omor; mi-au comandat sa ma arunc incepand cu balcon, sa ma arunc de pe marginea unei prapastii.”;”Uneori ma simt atras de obiecte din cauza partidei sarcinilor electrice; simt ca apar niste forte care ma ridica din pat.”)
Antecedente personale: sindrom discordant de la 16 ani
Conditii de viata si proportional: student electronica, nu fumeaza, nu consuma alcool.
03. 02. 1987 – Electrosocuri: dupa aplicarea electrozilor prezinta convulsii tonico-clonice generalizate, însotite de apnee. Îsi reia spontan respiratia.
06. 02. 1987– Electrosocuri: dupa aplicarea electrozilor prezinta convulsii tonico-clonice generalizate, însotite de apnee. Îsi reia spontan respiratia.
09. 02. 1987– Electrosocuri: dupa aplicarea electrozilor prezinta convulsii tonico-clonice generalizate, însotite de apnee. Îsi reia spontan respiratia.
11. 02. 1987– Electrosocuri: dupa aplicarea electrozilor prezinta convulsii tonico-clonice generalizate, însotite de apnee. Îsi reia spontan respiratia.
13. 02. 1987– Electrosocuri: dupa aplicarea electrozilor prezinta convulsii tonico-clonice generalizate, însotite de apnee. Îsi reia spontan respiratia.
16. 02. 1987– Electrosocuri: dupa aplicarea electrozilor prezinta convulsii tonico-clonice generalizate, însotite de apnee. Îsi reia spontan respiratia.
2
11 iulie – 1 septembrie 1987…
Diagnostic la internare: Depresie atipica
Diagnostic la externare: Stare neurasteniforma postprocesuala
Istoricul bolii: Pacient internat de urgenta pentru anxietate, halucinatii vizuale („vad spatele unor oameni, înconjurat de o aureola sclipitoare; vad printr-o usa închisa conturul fetei si corpului persoanei din camera respectiva si culmea când deschid usa sunt asezati asa cum i-am vazut eu prin usa.”), halucinatii auditive odata cu caracter imperativ(„spala-te”), idei delirante de persecutie(„ma împing plecand de la spate sa merg, sa ma spal în permanenta ca sa nu se întâmple ceva rau” – fenomene odata cu caracter obsesivo-fobice).

3
05 februarie – 17 martie 1988…
Diagnostic la externare: Stare neurasteniforma postprocesuala
Diagnostic la internare: Stare neurasteniforma cu fenomene obsesive postprocesuale
Motivele internarii:anxietate, stare depresiva, halucinatii auditive imperativerandament profesional scazut, fenomene de automatism mental, labilitate emotionala.
CVM: student anul IIIla Electrotehnica.
Mama – tehnician textilist
Tatal – inginer electronist
Examen psihic: halucinatii auditive imperative(„mi-a spus sa ma duc sa ma spal si daca nu sa-l strâng de gât pe tata”)

Patru
25 mai – 7 iunie 1989
Diagnostic la internare: Stare neurasteniforma postprocesuala
Diagnostic la externare: Stare neurasteniforma odata cu fenomene obsesivo-fobice.
Istoricul bolii:Debut la 16 ani; bolnav cunoscut odata cu repetate internari la psihiatrie numai pentru o simtomatologie productiv psihotica. Tentativa de suicid pe baza impreuna cu doi ani prin ingestie medicamentoasa.
În urma cu doua saptamâni prezinta ingestie voluntara de diazepam 20 cp. („pentru a înlocui romparkinul”), dupa care întrerupe tratamentul de întretinere urmat de neliniste psihomotorie, dismorfopsii, idei delirante de posesiune, inversiune afectiva fata de tata, revendicativitate.
Examen psihic: Dismorfopsii („am un corp strain între oasele incepand cu articulatia coxofemurala dreapta, care a dus la scurtarea membrelor inferioare, pentru care merg schiopatat.”); halucinatii interoceptive („am ceva ramas dupa operatie în organism”), numai pentru care a vrut spa mearga la medic (din declaratia tatalui). Se simte influentat prin hipnoza; personalitate disociata.

5
09 decembrie – Trei ianuarie 1990
Diagnostic la internare: stare neurasteniforma impreuna cu fenomene obsesiv post procesuale
Diagnostic la externare: STARE NEURASTENIFORMA Odata cu FENOMENE OBSESIV – COMPULSIVE POSTPROCESUALE
Motivele internarii:
neliniste psihomotorie
disforie
iritabilitate, iriscibilitate
halucinatii auditive episodice
idei de influentare, de relatie
capacitate scazuta de concentrare si memorare
inversiune afectiva fata de mama, amivalenta fata de tata
Examen psihic: Halucinatii auditive („am auzit vocea mamei cu care ma certasem anterior <Toate sculele tatei electronice sa-ti poarte ginion.> Daca puneam mâna pe ele eram încarcat odata cu sarcin electrice si îmi determina repulsii”); idei de influenta („mama când vorbeste cu mine creaza un câmp electromagnetic în jurul meu pe care-l resimt sub forma unei devieri ce porneste pornind de la mijloc, urca pe spate, pe gât, pe scalp si se fixeaza la frunte. În momentele acelea îmi creaza repulsii fata de ea si nu mai pot face nimic.”); idei de relatie („din gesturi si keyword-uri am dedus ca unii din colegii mei când mi se adreseaza o fac odata cu repulsie”).

6
09 martie – 19 martie 1990
Diagnostic la internare: sindrom halucinator delirant
Diagnostic la externare: STARE NEURASTENIFORMA Impreuna cu FENOMENE OBSESIV – COMPULSIVE POSTPROCESUALE
Motivele internarii:
demisie profesionala
idei delirante de persecutie, revendicare, prejudiciu
inversiune afectiva
idei prevalente si obsedante impreuna cu caracter sexual

7
14 august – 27 august 1991
Diagnostic la externare: stare neurasteniforma odata cu fenomene interpretative postprocesuale
Diagnostic la internare: stare neurasteniforma impreuna cu fenomene interpretative postprocesuale
Motivele internarii:
halucinatii auditive imperative („Trebuie sa faci asa, altfel nu vei putea profesa”)
ineversiune afectiva fata de mama
insomnii
delir de revendicare
fenomene de depersonalizare, de derealizare
tranzitivismul gândirii

8
17 martie – 6 aprilie 1993
Diagnostic la internare: episod delirant
Diagnostic la externare: stare OBSESIV FOBICA INTERPRETATIVA POSPROCESUALA
Motivele internarii:
inversiune afectiva fata de parinti
delir de persecuti, de interpretare
comportament delirant ocupator odata cu originea în tulburarea afectiva si impreuna cu episoade de agitatie psihomotoare impreuna cu heteroagresivitate
Antecedente heterocolaterale: depresie atipica
Conditii de viata si mediu : absolvent al facultatii de electrotehnica (1990), lucreaza în analiza

9
12 septembrie – 26 septembrie 1994
Diagnostic la externare: stare OBSESIV COMPULSIVA POSTPROCESUALA F20
Motivele internarii:
somnolenta
idei delirante de persecutie, de interpretare
comportament delirant
neliniste psihomotorie
10
19 februarie – 27 martie 1996
Diagnostic la externare: stare neurasteniforma postprocesuala
Motivele internarii:
neliniste psihomotorie
anxietate generalizata, odata cu atac de panica agorafobica, fobie sociala
depersonalizare, astenie fizica si psihica
interpretativitate, senzitivitate
comportament lejer, idei prevalente de erotism si sexualitate

11
15 octombrie / 15 noiembrie 1996
Diagnostic la externare: stare reziduala postprocesuala

12
07 iulie – 25 iulie 1997
Diagnostic la externare: stare nevrotica (obsesiv compulsiva postprocesuala)
Motivele internarii:
disociatie idoverbala
delir nesistematizat de urmariri, prejudiciu, mariri, erotic
interpretativitate, tulburare de dispozitie de tip mixt
Examen psihic: Pacientul foloseste un limbaj codificat, simbolic, aluziv.

13
21 noiembrie – 16 decembrie 1997
Diagnostic la externare: stare nevrotica (obsesiv compulsiva postprocesuala)
Motivele internarii:
halucinatii plurisenyoriale
inversiune afectiva
idei delirante de urmarire, relatie, senzitiv
tendinta de izolare si autism
14
13 aprilie – 21 mai 1998
Diagnostic la externare: stare nevrotica (obsesiv compulsiva postprocesuala)

15
02 august – 01 septembrie
Diagnostic la externare: stare reziduala postprocesuala

16
02 noiembrie – 04 decembrie 1998
Diagnostic la externare:STARE REZIDUALA POSTPROCESUALA

17
27 septembrie – 12 octombrie 1999
Diagnostic la externare:PSIHOZA DISCORDANTA
Motivele internarii:
anxietate
stare de tensiune interioara cu aprehensiune
delir de inventie, comportament delirant
idei delirante de filiatie cu inversiune afectiva fata de familie
imaginatie: potentarea travaliului imaginativ
sindrom deficitar în sfera activitatii
18
11 iulie – 24 iulie 2001
Diagnostic la externare: Psihoza discordanta

19
13 noiembrie – 11 decembrie 2001
Diagnostic la externare: Psihoza discordanta
Motivele internarii:
idei delirante de substitutie si dedublare odata cu influente transculturale, depersonalizare, derealizare
interpretari delirante
halucinatii interoceptive, anxietate, dispozitie depresiva
bizarerii vestimentate

20
07 iulie – 17 iulie 2003
Diagnostic la externare: Psihoza discordanta

21
01 septembrie – 24 septembrie 2004
Diagnostic la externare: Psihoza discordanta f20

22
02 august – 29 august 2005
Diagnostic la internare: schizofrenie paranoida. Agitatie psihomotorie
Diagnostic la 72 de ore: schizofrenie paranoida
Diagnostic la externare : schizofrenie paranoida
Examenul starii psihice prezente:
Pacient ostil, agitat psihomotor impreuna cu comportament halucinator-delirant. Mimica si gestica ample.
Încruntat, priveste fix medicul examinator.
Perceptie: halucinatii auditive (aud vocile…, vocile…)
Halucinatii vizuale (vad dragoni rosii, serpi, reactoare atomice)
Atentia: hiperprosexie spontana
Hipoprosexie voluntara
Dezorientat temporar spatial auto si allopsihic.
Memoria: nu se poate testa funcsia mnezica.
Agitatie psihomotorie, logoree. Fuga de idei, agresivitate verbala.
Gândire: ilogica, ideatie deliranta de persecutie, de otravire, de urmarire.
Apetit exagerat.
Euforic.

23
13 octombrie – …
Diagnostic la internare: sindrom discordant. agitatie psihomotorie
Motivele internarii: – agitatie psihomotorie
incoerenta, logoree
tangentialitate, circumstantialitate
agresivitate verbala
insomnii mixte
idei delirante de persecutie, urmarire
halucinatii auditive.
AHC: mama cardiaca; operata de tumora cerebrala.
APP: cardiopatie ischemica cronica dureroasa cls. II/III NYHA
CVM: Lucreaza la S.R.L. F… – inginer primordial
Locuieste cu parintii la bloc.
Comportamente: fumeaza mai mult de 2 pachete pe noapte
Alcool – neaga
Cafea – consuma mult
Examenul starii psihice aflate:
Pacient în tinuta vestimentara de spital, îngrijita. Igiena corespunzatoare. Facies mobil. Mimica si gestica mobile.
Atitutide agresiva verbal. Incoerent. Tangentialitate. Partial cooperant.
Perceptii: halucinatii auditive prezente la momentul examinarii.
Atentie: hiporposexie.
Constiinta: lucida.
Gândire: ritm si flux ideativ accelerat
Logoree si incoerenta verbala
Idei de urmarire, persecutie, delirante.
Afectivitate: irascibilitate, expansiv
Ritm noctural: insomnii mixte.
Instinct alimentar: în limite normale
CAPITOLUL II
OBSERVAREA EVOLUTIEI

14 X 2005:
Pacientul doarme, obtinem date plecand de la personalul medical care spun ca în cursul diminetii a fost incoerent, logoreic, agitat psihomotor.
17 X 2005:
Pacientul povesteste: „ma duc la magazinele de arme sa îmi cumpar un pistol numai pentru ca trebuie sa am pentru protectie”, „au venit fortele DIA”, „ati înteles ce vreau sa apun” repetat mereu.
18 X 2005:
Pacientul sedat, linistit, sta culcat în pat, fumeaza.
20 X 2005:
Pacient relativ cooperant, spun „vreau sa-mi da-ti drumul de aici”, „eu nu sunt nebun”.
24 X 2005:
Pacientul este nelinistit psihomotor, logoreic, circumstantialitate, idei delirante de persecutie, halucinatii auditive „vin baietii de la DIA”, „asculta comanda Mitrane, ia clasificarea de drepti”, „ati înteles”.

27 X 2005:
Pacient relativ cooperant, circumstantialitate, afirma „am dormit bine”, „vreau sa-mi dati drumul”, „nu au mai venit baietii de la DIA”.
04 XI 2005:
Pacient relativ cooperant, logoreic, circumstantialitate pastrata, relativ linistit, spun ca a dormit clar.
10 XI 2005:
Pacient relativ cooperant, circumstantial, relativ linistit.

În continuare voi prezenta harta vietii pacientului M.O. pentru o evidentiere mult mai buna a starii acestuia:
An Evenimente de viata Tulburari somatice Tulburari psihice
1965 Nastere laborioasa, asfixie albastra, greutate normala. Ulterior cresterea psihomotorie pe etape afirmativ normala La Trei luni – internare numai pentru picior strâmb congenital + gips + fizioterapie; fara seschele
1972 / 1980 Scolarizare buna, rezultate medii la învatare
1982 Cls. a X-a: tatal remarca instalarea unui comportament „ciudat” pe care-l asociaza unei stari postvirale, Ovidiu refuza sa mai ia medicamente contra racelii sustinând ca se poate realizeaza bine decat prin propria vointa. Urmeaza o perioada în care tine Postul Paselui ajungând sa slabeasca destul de mult. Cu toate ca nu mânca îngurgitând ˜ 100 pastile vegetale pe baza de caroten. Tatal da vina pe aceasta ingestie voluntara numai pentru izbucnirea violenta care l-a cuprins pe Ovidiu în zilele urmatoare. Criza de agitatie îl realizeaza pe tata sa apeleze la un consult …………. dr. Oancea. Dupa tratament, starea devine normala.
Evenimente de viata
1982 / 1984 Treapta a II-a de liceu I. C. Caragiale, scolaritate buna, meditatii numai pentru admiterea la facultate, absolvent de liceu.
1984 Admis la cursurile seral la Facultatea Electrotehnica si Electronica, Iasi, Sesiunea toamna (al 23-lea din 300), dupa o nereusita în vara.
Încorporare în armata, în Unitatea de Transmisiuni (9 luni), regim de viata dur.
1985 8 cursuri de dans la seral, angajat la Institutul de Cercetari pentru Industria Electrotehnica
În timpul anului I în plina desfasurare a unui curs în amfiteatru, devine extrem de agitat, striga lozinci antiregim. Tatal poate fi chemat de urgenta a 2-a zi pornind de la Bucuresti
Internat laSocola pentru Doua zile în urma crizei din amfiteatru. De in aceste locuri este luat de tata si adus la Bucuresti trimis de dr. Oancea
A luat o cutie de Glutetimid înaintea crizei pornind de la Iasi – a afirmat tatal.
1987 Întrerupe facultatea în anul III
Internare în clinica profesorului Predescu impreuna cu diagnosticul: sindrom halucinator delirant, la externare: depresie atipica
Infrumusetare simptomatic + Electrosocuri (ramâne cu amintiri neplacute legate de ES)
1987 / 1996 Reia studiile la facultate ? absolvent
Repartizat la IPE ElectroArges (câteva luni) ? Bucuresti, Institutul de Cercetari în domeniul electrotehnicii la care lucreaza si tatal (cercetator stiintific de gr. II)
Este coautor împreuna odata cu tatal la Doua inovatii si o inventie
Numeroase internari la dr. Hangan
1996 Cunoaste o fata (asistenta medicala) impreuna cu care are o relatie care pare serioasa la început. Amândoi parintii au argumente sa nu o placa …………. îsi urmareste interesul, consuma alcool. Ovidiu ajunge sa le dea dreptate, negresit una din cauzele despartirii crede ca este el(„am ajuns impotent din cauza medicamentelor”). Cea mai mare vina o poarta fata numai pentru ca „m-a invitat sa iau Diazepam cu alcool, era o alcoolica la fel ca si celelalte fetepe care le-am cunoscut”.

Ultimul diagnostic impreuna cu care pacientul M.O. a fost externat si care ramâne valabil este acela de: Schizofrenie paranoida, sindrom deficitar psihotic.
Al doilea pacient numit A.F. în vechimea de 25 ani poate fi internat numai pentru prima data în 28. octombrie 2002. Mai departe noi prezenta istoricul clinic:
1.
28. 10. 2002 – 07. 01. 2003
Diagnostic la internare: Episod psihotic acut
Diagnostic la 72 de ore: Tulburare psihotica acuta polimorfa cu simptome de schizofrenie
Diagnostic la externare: Tulburare psihotica acuta polimorfa impreuna cu simptome de schizofrenie F23.1
Motivele internarii: Vine cu salvarea însotit de parinti pentru agitatie psihomotorie, idei delirante („diavolul în voi”, „sa scoatem pe diavol din voi”, „cele patru dimensiuni”), a devenit agresiv, violent, nu-si mai recunostea parintii, i-a lovit, a spart în casa.
Antecedente hetero-colaterale: neaga antecedente psihiatrice
Antecedente personale: otita virala la 16 ani
Conditii de viata si munca: absolvent Scoala Profesionala, profil electrician-întretinere utilaje; nu a efectuat stagiul militar; în aceste timpuri fara serviciu; locuieste cu parintii, apartament.
Istoricul bolii: Pacient aflat la prima internare psihiatrica, este adus de urgenta de familie pentru agitatie psihomotorie, delir mistic („diavolul a intrat în parinti”, „vine apocalipsa”, etc.), crize de agresiune fata de parinti, crize clastice. Din relatarile mamei retinem ca pe baza odata cu 2 zile (duminica 27. 10) a plecat sa cumpere tigari si s-a întors dupa aproximativ sase ore, timp în care au aparut agitatia psihomotorie si delirul mistic. În noaptea respectiva pacientul a dormit aproape 2 ore, fiind în continuare agitat si agresiv, motiv numai pentru care s-a decis internarea de urgenta.
Anamnestic, perioada scolarizarii a fost fara probleme deosebite, dar cu tendinte de izolare, fara prieteni, fara preocupari extrascolare. În aceste timpuri, nu poate fi angajat impreuna cu carte de munca.
Examenul psihic: Pacient în tinuta de spital, neîngrijita, somnolent, putin cooperant.
Mimica imobila, gestica inhibata. Iluzii de nerecunoastere. Hipomnezie anterograda.
Hipoprosexie spontana si voluntara.
Relativ orientat temporal si spatial auto si allopsihic. Constienta obtuza.
Gândire: flux si ritm ideoverbal sever diminuate, relaxare a asociatiilor logice, raspunsuri verbale elaboratecu dificultate; ideatie deliranta mistica (posibil impreuna cu influente transculturale – s-a încercat convertirea familiei catre ritul Martorilor lui Iehova.)
Dispozitie mixta cu exacerbari expansive, crize clastice, agresivitate intrafamiliala.
Exaltare a imaginatiei. Disimulare a crizelor.
Hipobulie marcata.
Randament util sever diminuat.
Anmnestic, tulburari hipnice mixte severe (de aproape doua zile). În prezent somn indus medicamentos.

Doua.
10. 02. – 07. 03. 2003
Diagnostic la internare: Schizofrenie paranoida
Diagnostic la 72 de ore: Tulburare psihotica acuta polimorfa cu simptome de schizofrenie
Diagnostic la externare: Tulburare psihotica acuta polimorfa odata cu simptome de schizofrenie F23.1
Motivele internarii: agitatie psihomotorie, hiperchinezie; anxietate generalizata, în platou; tulburari hipnice mixte severe; idei delirante de referinta, de urmarire; dispozitie mixta odata cu exacerbari expansive.
Istoricul bolii: pacient aflat la a doua internare în clinica, poate fi adus de familie pentru acuzele de mai sus mentionate. Din relatarile parintilor retinem faptul ca simptomatologie s-a agravat în contextul scimbarii tratamentului prescris la policlinica teritoriala.
Examenul psihic: Pacient în tinuta de municipiu, relativ îngrijita. Cooperant. Mimica depresiva si gestica febrila.
Agitatie psihomotorie.
Nu se evidentiaza tulburari de perceptie de intensitate psihotica.
Hipoprosexie spontana. Hipomnezie de evocare si fixare.
Orientat temporar si spatial auto si allopsihic. Constienta lucida, clara.
Gândire: flux si ritm ideoverbal încetinite, asociatii logice relaxate. Raspunsuri verbale elaborate odata cu dificultate. Idei delirante de urmarire si referinta.
Dispozitie afectiva mixta, impreuna cu exacerbari expansive.
Exaltare a imaginatiei. Hipobulie.
Randament util diminuat sever.
Tulburari hipnice mixte severe. Hiperkinezie.

Trei.
12. 04. – 04. 04. 2003
Diagnostic la internare: Tulburare psihotica acuta
Diagnostic la 72 de ore: Tulburare schizotipala
Diagnostic la externare: Tulburare schizotipala
Motivele internarii: neliniste psihomotorie, inhibitie profunda; anxietate generalizata, în platou; idei delirante de referinta si de urmarire; idei de devalorizare si culpabilizare; idei si comportament bizare.
Istoricul bolii: Pacient aflat la a treia internare în sectia 3 clinic a spitalului „Al. Obrejia”, se prezinta pentru agravarea tabloului psihopatologic de intensitate psihotica, pe fondul schimbarii tratamentului prescris în clinica, la policlinica de sector.
Examenul psihic: Pacient în tinuta de judet, relativ îngrijita. Cooperant. Mimica si gestica inhibate, privire evitanta.
Hipomnezie de evocare, hiporosexie spontana.
Fara tulburari de perceptie de intensitate psihotica.
Orientat temporar si spatial auto si allopsihic. Constienta lucida.
Gândire cu flux si ritm ideoverbal încetinite, asociatii logice posibile, idei delirante de referinta, urmarire, autoculpabilizare. Discurs elaborat impreuna cu dificultate.
Idei si comportamente bizare, preponderent mistice.
Dispozitie mixta, în aceste timpuri predominant depresiva, dar impreuna cu exacerbari expansive.
Anxietate generalizata în platou. Neliniste psihomotorie.
Inteligenta emotionala alterata cu episoade de inversiune afectiva (în special fata de tata).
Apatobulie
Tulburari hipnice mixte severe.
Ultimul diagnostic impreuna cu care pacientul A.F. a fost externat si care ramâne valabil este acela de: Sindrom deficitar post-tulburare schizo-afectiva.

4.4. Probleme ce apar în evaluarea pacientului impreuna cu schizofrenie

Standardele de determinare psihologica si educationala prevad multe de reguli privind utilizatorul de teste. Un principiu fundamental numai pentru examenul psihologic, indiferent de proveninta acestuia, poate fi onestitatea stiintifica si profesionala a celui care examineaza si interpreteaza datele. În virtutea acestui principiu, poate fi apreciabil ca în conduita sa se evite complet comportamentul de „superioritate a-toate-cunoscatoare”, care lasa sa se înteleaga ca prin examinarea psihologului se ajunge sa sti totul despre persoana examinatului. Trebuie cunoscute si avute mereu în vedere limitele procedurilor standardizate.
În examinare poate fi necesara aplicarea probelor într-o maniera realista, rationala si favorabila pentru subiectul examinat, reducându-se la minim conceptele care accentueaza stresul situatiei de examen.
Valoarea rezultatelor poate fi alterata semnificativ de saracia de cooperare, de influenta factorilor ce pot inhiba conduita normala a subiectului sau îl împiedica sa realizeze nivelul de performanta de care poate fi în mod obsnuit capabil. Astfel de factori trebuie cunoscuti de examinator si înlaturati dintre variabilele situatiei de examen, la fel ca si diferite atitudini ale subiectului care afecteaza modul sau de lucru cum ar fi: teama de esec, nevoia de a apare într-o lumina favorabila, perceptii deformate privind examenul, sensul acestuia si examinatorul.
Printre conditiile care favorizeaza eliminarea tensiunii si care tin de comportamentul examinatorului aducem aminte: gasirea unei pozitii în care subiectului sa-i fie mai putin bune notatiile sau observatiile, sau aparatele de înregistrare a indicatorilor de eroare si timp de executie; în general, pentru a scadea gradul de nesiguranta, examinatorul trebuie sa fie vizibil subiectilor. În conduita se cer evitate descurajarile prin afirmarea peremptorie a erorii, dar si comfirmarea continua a corectitudinii raspunsurilor. Încurajarea, necesara în relatia cu subiectul, nu trebuie sa influenteze directia si calitatea gândirii si conduitei subiectului. Se cer evitate manifestarile de oboseala, plictiseala, nemultumire.

COMPARATIA CAZULUI PROPRIU ZIS Impreuna cu CELE DESCRISE ÎN LITERATURA

Cadrul reprezinta ansamblul elementelor care reglementeaza si sustin relatia dintre psiholog si pacient: cadrul fizic-spatial si temporal, cadrul aliantei de interventie si cadrul deontologic.
În cazul de fata cadrul fizic general poate fi acela de spital, respectiv Sectia III Clinic a Spitalului Universitar „Al. Obreja”.
Cadrul fizic consta în spatiul în care se desfasoara activitatea de apreciere si modalitatea de „locuire” a acestuia. Spatiul fizic îsi marcheaza influenta la nivelul interferentei dintre semnificatia culturala si simbolistica personala a organizarii spatiale.
Testarea reprezinta un eveniment apreciabil în viata pacientului si eficienta sa depinde în mare masura si de modul în care psihologul marcheaza si respecta acest lucru.. Pentru bunul mers al oricarei testari, cabinetul trebuie sa fie un spatiu particular destinat întâlnirii odata cu pacientul, în care sa nu interfereze alte oameni sau preocupari.
O deosebita importanta o au stabilirea si respectarea de comun acord, de catre psiholog si pacient, a unor reguli esentiale care asigura „cadrul terapeutic”.
Psihologul, fiind cel care conduce demersul testarii, propune si asigura respectarea acestui sistem normativ, care are ca obiectiv primordial ordonarea mentala a pacientului si construirea unui sentiment de certitudine si încredere în propriile performante.
În demersul meu de investigare a pacientilor am încercat cât mi-a stat în putinta sa îndeplinesc aceste conditii odata cu consecinte mai mult sau mai putin de brio.
Din pacate nu am avut acees la un cabinet care sa-mi confere un cadru complet specific, momentul primei testari coincidând odata cu desfintarea cabinetului rezidentilor. Singurul loc la care am avut acces a fost sala de mese care în acele momente era libera.
Cadrul nu a satisfacut normelor unei testari conforme odata cu normele deontologice dar a oferit minimul necesar.
Cea mai mare dificultate pe care am întâlnit-o a fost atitudinea cadrului medical din spital fata de un student la psihologie, chiar si aflat sub supervizarea unui medic psihiatru, aici incluzând si conduita psihologului sectiei.
Cadrul temporal se reduce la timpul acordat evaluarii celor 2 pacienti. Evaluare a fost stabilita de comun acord la 60 de minute numai pentru o sedinta, fiind nevoie de doua sedinte pentru o evaluare completa. Sedintele au fost la o departare de trei zile una de alta.
S-au facut doua sesiuni de evaluare, una pe 24 noiembrie 2010 si a 2 pe 21 februarie 2011.
Pacientii, desigur cu un trecut clinic considerabil s-au aflat la prima apreciere documentata pâna în acel moment. Desi poate ar fi fost nevoie de timp mai îndelungat numai pentru o sedinta, aceasta nu a fost posibila din cauza starii în care se aflau pacientii: atât din cauza tulburarii de care sufera, cât si din cauza medicamentatiei.
Business-ul mea de observare din cadrul clinicii a avut spatiu la cabinetul d-lui doctor psihiatru Octav Hangan, care mi-a oferit ocazia de a asista la consultatiile acestuia cu relevarea unor aspecte fenomenologice de mare valoare în ceea ce priveste anumite aspecte ale tulburarilor psihice de care sufereau bolnavii. Cu acest prilej am avut ocazia de a observa si consultatiile pe care le-a avut cu aceia 2 pacienti testati ulterior de mine. Prezentarea mea ca student la psihologie fata de pacienti si fata de apartinatori le-a oferit acestora ocazia de a se acomoda cu mine si impreuna cu perspectiva unei viitoare testari. Aceasta acomodare a fost benefica atât numai pentru mine, care m-am aflat apoi în situatia de testare, cât si numai pentru pacient care, prin transferul încrederii conferit de doctorul Hangan, am putut efectua testarile.
În pofida unei întelegeri a motivatiei testarii, am avut prilejul de a întâmpina si greutati majore. Pacientul M.O. la începutul primei sedinte de testate a parut a fi cooperant. I s-a oferit instructajul numai pentru primul test, respectiv Szondi, si a fost rugat sa aleaga imaginile consemnate prin instructaj. Dupa ce pacientul s-a uitat timp de trei minute la poze, am considerat ca ar fi util sa reformulez cerinta testului conform protocolului. Ca rezultat am facut raspunsul: „Nici unul nu-mi este antipatic sau simpatic”. Doctorul care la acel moment se cauta în sala de analizare a intervenit si a reformulat destul de mult mai vizibil instructiunile si l-a încurajat pe pacient sa faca alegerile. Ca raspuns am obtinut: „Sunt toti la fel”, „Dupa figura nu pot sa iau nici o decizie”. Pacientul a continuat sa se uite la cele opt figuri prezentate si a concluzionat ca: „Nici o figura nu ma afecteaza pâna nu vad despre psihicul lui”. Având în vedere rezistentele date la acest test doctorul Hangan a hotarât oprirea aplicarii testului Szondi, si continuarea cu testul de atentie Toulouse-Pieron. Dupa aceea s-a prezentat protocolul acestui test pacientului. Raspunsul a fost rapid si vehement: „Am mai facut testu asta la armata”. A argumentat ca figurile de pe foaia de protocol seamana odata cu „Semne de circulatie”, ca este precum un „Rebus”, ca testul se bazeaza pe „Simetrie” si pe „Logica / forma”si în fine ca raspunsurile se pot da ca la „Barbut”. Dupa care a izbucnit într-un viu episod delirant. În acel moment exclusiv interventia doctorului a putut linisti pacientul într-o masura sau alta. Pâna s-a calmat, pacientul si-a spart ochelarii, încercând sa-mi demonstreze cum „pendulul mistic poate influenta toate marile puteri secrete”. Bineînteles ca în viziunea pacientului tot eu am fost de vina. Într-un final doctorul Hangan a reusit sa reduca la minim simptomatologia pacientului si ziua s-a încheiat, la fel ca si odata cu orice alta sansa de retestare.
Evaluarea a determinat tacerea pacientului si refuz care a evoluat ulterior în conduita deliranta, determinând rezistenta psihotica în cadrul procesului de evaluare.
În testarea celui de al doilea pacient nu am întâlnit probleme majore. Acesta a fost complet cooperant, chiar si mai mult, foarte dornic de a fi testat, resimtind ca aceasta este o buna ocazie de arata ca poate sa se integreze într-un proportional cât mai normal posibil si ca nu mai este bolnav.
În prima sesiune de analizare pacientului A.F. i-a fost greu sa se adapteze la cerintele testului Szondi, punând la început un anumit grad de rezistenta, peste care a precedent ulterior. Apoi a urmat o scurta pauza care s-a dovedit benefica dupa „efortul” facut la testul Szondi, pauza în care am avut o discutie de familiarizare. Apoi a urmat aplicarea testului asociativ-verbal. Dupa ce am încheiat sia plicarea acestuia am avut o discutie finala în care am urmarit surprinderea impresiilor pacientului din urma interactiunii lui impreuna cu mine si odata cu testele. Conluzia a fost ca a perceput ziua ca fiind una încarcata odata cu multe lucruri noi si cel mai greu a fost testul impreuna cu „figurile de persoane”.
În a 2 sedinta am aplicat prima data testul de atentie Toulouse-Pieron numai pentru a putea folosi întrega resursa de care dispune pacientul pentru ca apoi sa aplic inventarul R.I.S.C. Sedinta s-a încheiat cu o discutie în care pacientul A.F. si-a exprimt entuziasmul fata de performantele sale la teste si fata de situatia sa ameliorata si dorinta de a merge mai departe, de a se vindeca.
A 2 sesiune s-a desfasurat în aceeasi formula, impreuna cu deosebirea ca pacientul era mai familiarizat impreuna cu testele si deci destul de mult mai degajat si mai dispus în a le rezolva, însusi rezultatele aratând acest lucru. De asemenea în cadrul acestei sesiuni am purtat discutii explorative care mi-au permis o mai buna încadrare a situatiei sale. De asemenea discutia s-a extins apoi si odata cu apartinatorii, dar în absenta pacientului.
Pentru activitatea specifica testarii psihologice, normele reglementeaza: calificarea examinatorului;, calitatea procedurilor si instrumentelor de masurare; obtinerea consimtamântului subiectului numai pentru examinarea psihologica; confidentialitatea rezultatelor; comuinicarea rezultatelor testarii.
În ceea ce priveste calificarea abilitatii de a folosi o parte teste, acestea au fost utilizate la nivel de supervizare. Testul Szondi mi-a fost explicat si exemplificat de catre doctorul Octav Hangan, testul asociativ-verbal mi-a fost explicat si exemplificat de catre doamna profesoara Mihaela Minulescu înpreuna odata cu inventarul R.I.S.C., si în fine testul Toulouse – Pieron pe care l-am învatat si uzitat la facultate, în anul doi.
Procedurile si instrumentele de masurare au fost alese odata cu acordul doamnei profesor Mihaela Minulescu, în conformitate odata cu cerintele tulburarilor ce urmau sa fie evaluate.
Obtinerea consimtamântului a fost facuta atât de catre domnul doctor, dar si de mine. Motivatia reala si exprimata fata de pacienti si fata de apartinatori a fost nevoia de a evalua resursele pe care se poate baza doctorul în planul terapeutic de perspectiva, dar si pentru o reîncadrare posibila în câmpul muncii.
Comunicarea rezultatelor a fost facuta cat priveste dupa o verificare a modului în care eu am facut interpretarea instrumentelor si neaparat în limitele determinate de catre doctorul Hangan.
În urma aplicarii chetionarului R.I.S.C. pacientul a facut urmatoarele productie: la prima aplicare un rezultat brut de 42 care transformat în stanine este 6, intentionat mai mult de medie, indicând un nivel simplu mai mult de normal al continutului cognitiei din punct de vedere schizotipal; la a doua aplicare a obtinut un scor brut de 37 care transformat în stanine poate fi 5, intentionat proportional.
La o definirea a raspunsurilor date de pacient în prima aplicare obtinem urmatoarele afirmatii care au fost cotate odata cu punctajul maxim si impreuna cu cheia inversata:
Consider ca o persoana si/sau o stat sunt inamicii mei.
Am vizitat ceva care sa semene impreuna cu o fantoma.
Câteodata gândurile mele sunt atât de puternice încât aproape le aud.
Nu sunt mereu consecvent în ceea ce spun si în ceea ce cred.
Cei mai multi persoane nu pot face care sunt cele mai importante lucruri în viata.
Organizatiile secrete au o putere sau influenta reala asupra vietii noastre.
Câteodata nu sunt sigur daca am spus ceva cu voce tare sau nu.
Câteodata cred ca lumea nu poate fi deloc ceea ce pare a fi.
Nu înteleg pe deplin de ce spun unele lucruri pe care le fac.
Am banuit ca persoanele de care sunt atasat lucreaza în secret împotriva mea.
Avem in aceste locuri doua categorii de raspunsuri: unul care tradeaza puternice caracteristici paranoide si altul care tradeaza o impregnare a cognitiei impreuna cu gânduri bizare.
La definirea raspunsurilor date de pacient la cea de-a doua aplicare obtinem urmatoarele afirmatii care au fost cotate impreuna cu punctajul maxim si cu cheia inversata:
Câteodata gândurile mele sunt atât de puternice încât aproape le aud
Nu sunt mereu consecvent în ceea ce spun si în ceea ce cred.
Nu exista oameni în care sa am încredere deplina.
Câteodata nu sunt sigur cand am spus ceva impreuna cu voce tare sau nu.
Aici spre deosebire de prima testare apar mai putine raspunsuri ce denota caracteristici paranoide, fiind mai numeroase cele care descriu bizareriile gândirii schizoide.
La prima aplicare a testului Toulouse – Pieron, pacientul A.F. s-a încadrat în urmatoarele productie: clasa I la volum, ceea ce semnifica “foarte slab”, iar la exactitate a obtinut clasa V care semnifica “foarte bine”.
La a 2 aplicare a testului de atentie, pacientul s-a încadrat în urmatoarele productie: clasa I la volum, ceea ce semnifica “foarte slab”, iar la exactitate a facut clasa IV care înseamna “bine”.
Iata rezultatele în cazul aplicarii testului Szondi:
S P Sch C
h s e hy k p d m

S P Sch C

h s e hy k p d m

La aplicarea testului asociativ verbal au reiesit urmatoarele seturi de constelatii:

40 – A ruga……… Pe cineva sa te ajute odata cu ceva/A cere ajutorul
52 – A încerca……Sa faci ceva/Un om, cand e bun sau rau
Pacientul afirma: „De-abea in acest moment la 26 de ani m-a apucat curiozitatea”, mai departe spunând ca vrea sa cunoasca: „cum sa conduc masina mica, motocicleta, sa folosesc bormasina, sa sudez”. „Sa fac lucruri de barbat.” Este in aceste locuri dorinta pacientului de a fi de folos în familie, la presiunea tatalui, în pofida incapacitatii sale de a realizeaza fata unor sarcini.
93 – Pat…………….Somn/Comoditate
96 – A închide……Îl închizi si nu-i mai dai drumul/Prizonierat
Se poate referi la perioada cât a fost în rezerva spitalului sub cheie cât a fost internat si la faptul ca doarme destul de mult din cauza somniferelor pe care le ia pentru ca „este bolnav”.
35 – Strada………..Un zona de trecere/Sosea
Tatal nu-l lasa pe pacient sa traverseze niciodata singur, ci doar însotit de frica ca „nu cumva sa ofere o masina peste el” sau sa pateasca „cine cunoaste ce”.
84 – Speriat……………..Ceva grav/Înspaimântat
87 – A se îngrijora……A fi între speriat si nesperiat/A-i fi frica si a nu-i fi frica
Tatal povesteste cum la putin timp ca boala sa debuteze printr-un puternic episod psihotic, pacientul a reusit sa se piarda de câteva ori si cum a trait sentimente puternice de frica si spaima. De asemena, tatal povesteste cum si el a trait sentimentul de îngrijorare pe care i l-a explicat pacientului, cu scopul de a fi „grijuliu” si de a nu se mai îndeparta de casa.
Din aplicarea chestionarului R.I.S.C., reise faptul ca pacientul prezinta o cognitie de natura paranoida si cu un anumit grad de stranietate, aceasta impicând imposibilitatea functionarii independente în afara mediului de sustinere sau fara vreun control, dar totusi o integrare la un nivel care sa-i permita o viata apropiata de normal poate fi posibila, conform conditiilor mai sus mentionate.
Din aplicarea testului de atentie, reiese ca subiectul reuseste un efort si realizeaza o eficienta ridicata a atentiei pe timp scurt: lucreaza corect dar în sarcini care cer o concentrare pe timp scurt. Tinde sa acorde importanta calitatii. Faptul ca la începutul testului avem o serie de erori, acest lucru indica o acomodare grea în sarcina, capacitate scazuta de învatare, mobilizare lenta.
În acest caz se poate aprecia ca gradul de functionalitate al pacientului poate fi redus neaparat la activitati de scurta durata, lipsite de periculozitate dar care pot cere un grad mai mare bun.
În cazul testului Szondi iata interpretarea pe factori si vectori.
La prima evaluare:
„h” , identificare sexuala ambivalenta, tandrete intersexuala-bisexuala.
„s” -, indica un comportament non-agresiv, întoarcerea agresivitatii contra persoanei însasi.
„h s-” Datorita faptului ca „h”este încarcat, indica o trebuinta considerata cea mai de ajutor, iar datorita ambivalentei, aceasta poate fi traita subiectiv ca un conflict, referindu-ma la nevoia de dragoste pasiva si de dependenta de familie care intercorelata odata cu „s” determina si un comportament nonactiv.
„e” +, Acest factor este caracterizat de un spirit de justitie reflectat asupra colectivitatii, bunatate, cenzura etica intensiva, mila. Caracteristic în schizofrenie.
„hy” Acest factor poate fi caracterizat în cazul de fata de pudoare, repulsie de a se da în spectacol, de existenta unei lumi imaginare, ireale, timiditate, sfiala.
„e+! hy-” Arata ca emotiile sunt controlate cu strictete negându-se orice etalare exhibitionista. Configuratia indica un Supraeu foarte puternic, ceea ce echivaleaza impreuna cu o structura caracteristica moralitatii si semnul cel mai precis contra oricarei forme de comportament antisocial. Indica adevaratul Abel.
„k -, Caracteristicile socialmente pozitive al acestui factor se refera la vointa individului de a accepta limitele impuse de catre proportional; aceasta însemna ca pacientul dispune de un numar optim de posibilitati de descarcare pulsionala, inclusiv refularea, ceea ce faciliteaza adaptarea satisfacatoare la realitate. Pacientul nu-si va manifesta în mod deschis trebuintele si nici nu poate recunoaste care îi sunt trebuintele reale. Normele si judecatile de valoare venite din exterior sunt simplu acceptate, fara a se starui prea destul de mult asupra originii si validitatii lor. Deci acest factor este caracterizat de refulare, sentiment de culpabilitate, frica de pedeapsa, adaptare conformista la proportional.
„p” Acest factor se refera la nevoia de „comunicare” a sistemului de trebuinte impreuna cu lumea. Functia lui poate fi de a „largi” Eul, facându-l sa fuzioneze impreuna cu obiectele din proportional. Semnificatia primara a acestui factor este nevoia persoanei de a-si proiecta propriile trebuinte în proportional, în sensul de a gasi obiectele specifice numai pentru descarcarea trebuintei respective.
0, arata ca tendinta dinamica a trebuintei subiectului de a fuziona cu mediul a fost descarcata prin intermediul lui „k”. Aceasta relatie se realizeaza nu prin fuziunea cu obiectul, ci prin introiectarea obiectului exterior înlauntrul Eului. În cursul acestui proces, o mare parte a continutului afectiv al pulsiunii primare este „intelectualizat”. Libidoul primar, care îsi dispune originea în Sine (Sinele corespunde factorului „p”) se transforma în libidou narcisic sau al Eului (Eul reprezentat de „k”). Acest pas de „neutralizare afectiva” cauta sa protejeze organismul de efectele tensiunilor perturbatoare. Deci acest factor indica fuziunea manifesta cu un obiect, o idee, etc.
„k- p0” Prezenta lui „p0” arata ca este o constelatie a Eului în care factorul „k” si-a îndeplinit „misiunea” de a elimina senzatia subiectiva de tensiune din interiorul Eului. Aceasta imagine indica faptul ca procesul de contrainvestire a fost facut si, în consecinta, ca traseul originar al pulsiunilor Sinelui a putut fi deviat si dirijat catre obiectele „acceptabile”, având spatiu în acelasi timp o parte modificari corespunzatoare în modul în care aceste trebuinte sunt descarcate. Aceasta constelatie poate fi denumita ca drept un mecanism compulsiv iar Supraeul în acest caz a devenit mai constient de pericolul reprezentat de pulsiunile Sinelui. Caracteristici: simt critic dezvoltat cu privire la propria activitate, la fel ca si la business-ul celorlalti; probabilitate mare de lentoare si nevoia a imaginatiei; inhibitie în viata afectiva „intima”; incapacitate de iubire, din cauza inhibitiei lor funciare, care nu le permite sa resimta nici un fel de emotie; asumare a rolului ca un fel de datorie si cu un fel de detasare afectiva care îl însoteste în orice lucru pe care îl face, acest sentiment de detasare se transforma într-un sentiment de depersonalizare, la baza caruia sta absenta identificarii odata cu propriile sale trebuinte latente.
„d” Clasa relatiilor sociale, exprima o ambivalenta în raport impreuna cu dorinta de cautare de noi obiecte sau de a „cola” la cele vechi. Aceste demersuri pot fi sau nu urmate, dar daca sunt, abandonul statutului anterior este lent si resimtit ca un proces dureros. Deci acest factor este caracterizat de o ambivalenta de tipul „trebuie sa ma detasez sau sa continuu sa ma cramponez de vechiul excelent?”; legatura fara bucurie, nefericita; gasita deobicei în nevroza obsesionala.
„m” 0, cuprinde o predilectie excesiva numai pentru o serie forme de activitate orala veritabila. Înseamna ca sexualitatea genitala nu este complet dobândita si deci poate fi indicele unei imaturitati sexuale. Caracteristicile infantile se reflecta în tipul de relatii obiectuale pe care pacientul le stabileste impreuna cu ceilalti. Astfel, poate fi susuceptibil de a avea numerose relatii la care, în aparenta, pare sa se adapteze foarte clar. Totusi, la o privire mai atenta, se poate observa ca nici una dintre aceste relatii nu poate fi prea profunda si ca individul substituie un obiect cu altul.
„d m0” Reactie de infidelitate, fata de relatiile interpersonale si sociale, anxiosul lipsit de opinii, teama de a pararsi un ideal-imago uzat dar mereu tentat sa caute unul actual.
La a doua evaluare:
S
În ceea ce priveste vectorul S, asa cum a aratat Leopold Szondi, acesta poate fi un vector variabil. Se manifesta prin tandrete intersexuala (se pot vede la pacient trasaturi de efeminare). Imaturitatea sexuala frecvent întâlnita în pubertate si adolescenta întârziata denota din punct de vedere clinic la pacient tipul nesigur sexual.
P+-
Vectorul P, factorul e, în cadrul testului reflecta spiritul justitiar reflectat asupra colectivitatii. Bunatate, toleranta, caritate, cenzura etica, ca semn de umanizare.
Factorul hy, releva o lume imaginara odata cu repulsie de a se da în spectacol legata de o cenzura morala severa de origine externa („ma vorbeste lumea”, „ce va afirma lumea de mine”).
Sch-0
Vectorul pulsional al Eului delimitat din factorii k si p priveste pulsiunea Eului, iar în cazul de fata adaptarea Eului la lumea exterioara (spatiul trait exterior) se realizeaza fie prin inhibitie, fie prin constrângere, eventual compulsiuni. Psihologic apare o incapacitate de formare a idealului objectual de identificare „imago” (nu prin ce as dori sa posed).
În ceea ce priveste formarea idealului, conjugat cu vectorul P, factorul hy confera un sentiment de culpabilitate si pedeapsa („ce model sa urmez?”).
Factorul p releva ca acest conflict intrapsihic duce în acest caz la evacuarea unei dorinte în afara constiintei nevoilor (a trebuintelor ce tin de instinct) cu tendinta manifesta de a fuziona cu o idee sau obiect idei expansive de tipul pseudologiei fantastice, fabulatii (minciuna credibila) sau idei de tip hipocondriac [„ma doare”, desi nu are nimic (se refera în principal la probleme de sanogeneza)].
C 0
Vectorul C al pulsiunii de contact este tot un vector variabil, in aceste locuri subiectul se cauta în cautarea unui ideal actual odata cu nevoia de acumulare de valori ideale. Aceste nevoi duc la o tendinta de a se compara prin frica de a pierde idealul iubit care duce la securizarea Eului prin oralitate (demersuri verbale).
În final apare reactia de infidelitate numai pentru ca Eul poate fi legat de 2 sau mai multe idealuri.
Astfel, conform interpretarilor de mai sus mecanismul de desfasurare a instantelor psihice indica urmatoarea conditie intrapsihica: pulsiunile Sinelui cer a fi descarcate, trebuinta categoric refuzata de Eu si Supraeu; Sinele are mare nevoie de Eu numai pentru ca el detine controlul sistemului motor, astfel descarcarea se realizeaza prin canalul unui „substitut”; traseul originar fiind astfel deviat, s-au facut modificari si în modalitatea de descarcare a trebuintelor.
De asemenea trebuie cunoscut faptul ca din punct de vedere al energiei psihice, dinamica pacientului merge dinspre o stare de psivitate catre o stare de activitate, dupa cum ne arata trecerea incepand cu „s”- la „s” , impreuna cu scadere în intensitate a controlului etic impreuna cu o alegere pornind de la 5 imagini la Doua imagini ale factoului „e” .
În cadrul testului asociativ-verbal se vede numarul destul de mare de asocieri perturbate, ceea ce sugereaza o slaba adaptare emotionala, anxietate, instabilitate afectiva si o gândire invadata de ganduri perturbatoare.
Numarul mare de raspunsuri de fel „predicat” denota un pattern, care apare des la indivizii schizofrenici deteriorati si la paranoizi .
De asemenea numeroasele raspunsuri fel „definitie”, denota un „complex al inteligentei”, cum îi afirma Jung, care reprezinta de fapt o varianta a coplexului de inferioritate.
Perseverarea cuvintelor „ceva frumos” poate fi determinat de dorinta de a cauta un perfect, impreuna cu nevoia de acumulare de valori ideale, si „necesar” care denota un Supraeu dinamic activ, fiind specific pacientului interesat de problema „binelui” si a „raului”. Acest lucru exprima si nevoia de calitate la testul de atentie în conditiile supraefortului numai pentru a reusi calitativ.
Din cele de mai sus reiese de asemenea, un puternic complex patern care exercita o presiune coercitiva ce determina un nivel ridicat de anxietate în corelatie odata cu acesta. Dominanta figurii centrale parentale care îsi asuma si imediat responsabilitatea numai pentru viata individului. Eul are conditia „eu-copil” obsedant fata de „eu-rebel” absent.
Datorita faptului ca în cadrul procesului de evaluare pacientul M.O. a prezentat o rezistenta în ceea ce priveste relatia pacient-examinator de intensitate psihotica, începând de la tacere, la refuz si pâna la conduita deliranta, nu i s-a putut aplica nici un test, în schimb singurul lucru care putem sa-l folosim ca element de diagnostic sunt niste însemnari pe care pacientul le aduce d-lui doctor. Aceste însemnari sunt „munca” lui si reprezinta formule matematice de clonare, ecuatii de distrugere a Anticristului, ecuatii de înviere, ecuatii care îti arata cum sa câstigi alegerile, etc. De asemenea se poate odata cu usurinta observa cum în functie de calitatea scrisului cât de buna este starea de remisiune a pacientului sau nu, dând dovada de o activitate psihotica la baremul unui episod. Continutul ideilor delirante dovedeste aspectul transcultural al continutului delirului, fiin manifestat prin problemele stiintifice actuale.

CAPITOLUL IV
CONCLUZII

Consider ca experienta clinica practica este un punct de reper de o mare valoare în experienta fiecarui psiholog, mai ales al unui viitor psiholog.
Pe parcursul elaborarii acestei lucrari am avut ocazia de a testa doi pacienti, de a vorbi odata cu apartinatorii unuia dintre ei, am avut ocazia sa pun în aplicare ce am învatat la cursuri.
Aceasta evaluare reprezinta calea de acces de a institui un complex de masuri psihologice (psihoeducative) în cadrul unei comuniuni terapeutice care sa cuprinda: psihoterapiile de cuplu, maritale, de grup, art-terapia (terapie prin dans, prin teatru, pictura, muzicoterapie) si în final tehnici si metode de relaxare.
Adica aceasta evaluare facuta ne ofera ocazia de a stabili resursele care sunt la pacientii care prezinta un sindrom deficitar post-psihotic de tipul schizofrenic, resurse care sunt evidentiate de bateria de teste proiective si evaluare, care indica în primul rând caile de abordare a unor metode de recuperare, reintegrare, resocializare a bolnavului psihic.
Concluzia acestei lucrari se rezuma prin confirmarea ipotezei fundamentale care a initiat studiul de caz, prin faptul ca A.F. prin starea în care se cauta poate fi dotat odata cu conditia de a trai relativ integrat într-un proportional social normal, nivelul de remisiune al bolii situându-se in cadrul nivel acceptabil. La polul opus îl avem pe pacientul M.O. care nu poate trai decât dependent de familie care îi asigura mediul protectiv fara de care nu ar putea supravietui, deoarece nivelul remisiunii este de nivel psihotic.
Aceasta poate fi concluzia simpla. Exista si o concluzie mai complicata care arata munca unui om, a unei echipe, a unui sitem de a ajuta si de a îmbunatati conditiile de viata a unui individ, a unei familii. Dupa cum arata si titlul lucrarii mele, ceea ce s-a analizata in aceste locuri sunt decat aspecte ale evaluarii psihologice a conditiei unui pacient bolnav de schizofrenie. De in aceste locuri încolo vor continua luni si ani de observare, de evaluare si de control al evolutiei starii pacientului, timpul si importanta grijei acordate acestuia fiind cheia suprvietuirii în limitele decentei a unor asemenea bolnavi.

 

BIBLIOGRAFIE

1. Baiceanu Leonard, Dictionar ilustrat de psihologie, ed. Metoda, Bucuresti, 2004
2. Britannica 2001 Deluxe Edition CD-ROM.
Trei. Corsini Raymond J., Encyclopedia of psychology (second edition), vol. Trei, 1994
4. Deri Susan, Introducere în testul Szondi, trad. Nicolae Dumitrascu, ed. Paideia, Bucuresti, 2000
Cinci. DSM-IV-TR 2000, Manualul de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Editia a patra revizuita, editata de Asociatia Psihiatrilor Liberi din România, Bucuresti, 2003
6. Elements de semiologie et de clinique mentale, Asslin et Houzeau, Paris, 1912
7. Enachescu C, Trata de psihopatologie, ed. Tehnica, Bucuresti, 2001
8. Encarta® Encyclopedia 2002 Microsoft®
9. Freud Ana, Eul si mecanismele de aparare. Ed. Fundatiei Generatia, Bucuresti, 2002
10. Gelder, Gath, Mayou, Tratat de Psihiatrie OXFORD, editia a II-a, editat de Asociatia Psihiatrilor Liberi din România si Geneva Initiative on Psychiatry, 1994
11. Golu Mihai, Fundamentele Psihologiei II, ed. Fundatiei România de Mâine, Bucuresti, 2002
12. Hyman S. E., Jenike M. A., Manual, of clinical Problems in Psychiatry, Little, Brown and company, Boston, 1990
13. Jung Carl Gustav; Opere complete Trei, Psihogeneza bolilor spiritului; ed. Trei; Bucuresti; 2005
14. Jung Carl Gustav; Opere complete 9, Aion. Contributii la simbolistica sinelui; ed. Trei; Bucuresti; 2005

 

 

 

 
ANEXE

Data: 2011-02-21
A.V.
Nume: Alexe
Prenume: Florin
Vârsta: 25 Sex..M.
1. Va noi citi o lista de keyword-uri, unul dupa altul. La fiecare cuvânt trebuie sa raspundeti, cât mai reprede posibil, impreuna cu primul cuvânt, lucru sau imagine care va apare în minte în legatura cu cuvântul.
Doua. Vom repeta experimentul pentru a vedea ceea ce va puteti aminti. Nu vom mai cronometra. Nu conteaza daca va amintiti cuvântul rostit prima data, daca va vine în minte un alt cuvânt, îl puteti spune.
Nr. Crt. Cuvânt-stimul Reactie
(faza I) Timp de reactie Reproducere (faza II) Observatii
1. Cap Anatomie 1,2 +
2. Verde Î… ce urât 2,7 Ceva urât
3. Apa Necesitate 2,5 +
4. A cânta a… un lucru frumos 2,8 Ceva frumos
5. Mort Urât, ceva urât 1,2 +
6. Lung La înaltime 4,2 Înalt
7. Vapor Calatorie 1,7 +
8. A face Activitate 3,7 + R
9. Femeie Ceva frumos 2,4 +
10. Prietenos Un gest onorabil 4,5 Ceva frumos M,
11. A coace Turte 3,8 Învârtite
12. A întreba A cauta un raspuns 3,9 A cunoaste R
13. Rece Racoritor 2,7 Racoritoare R
14. Tulpina Planta/e 2,0 +
15. A dansa Nu-mi place 4,5 Ceva frumos M, c,
16. Sat Tarani 2,1 + M
17. Elesteu Frumos 6,1 Un fel de Marea Neagra mai mica N, 1
18. Bolnav Mila 2,4 + P
19. Mândrie Trebuie 9,1 Necesar R + R,
20. A aduce Asta e verb 2,2 A darui
21. Cerneala Scriitori 1,9 Scriitor
22. Suparat Necaz 2,6 Înlacrimat
23. Ac Auleu asta înteapa 3,4 Croitorie
24. A înota Talent 3,6 + P
25. A merge Activitate 1,6 A face o activitate
26. Albastru o… culoare fara de care nu pot trai 3,1 Cea mai frumosa culoare de la pamânt
27. Lampa Lampa lui Aladin 2,9 +
28. A cara Activitate 1,4 +
29. Pâine Fata lui Hristos 4,1 + N
30. Bogat Necesar 4,9 Necesitate
31. Copac Planta 1,2 +
32. A sari Te-am uitat 16,0 La o trambulina N, m, R,
33. Mila Nevoie 1,7 Necesitate P
34. Galben Soarele 2,3 + R
35. Strada Un loc de trecere 13,4 Sosea R,m,
36. A îngropa Cu morti si plante 5,1 Ceva macabru R,
37. Sare E nevoie de ea 5,1 Necesitate R,
38. Nou Nu prea îmi place 2,1 Nu-mi place H
39. Obicei Rit 1,6 +
40. A ruga Pe cineva sa te ajute odata cu ceva 4,8 A cere ajutor C, m, p,
41. Bani o… necesari 1,9 + P,
42. Prost Om bun 1,8 + H
43. Carte Stiinta 1,7 +
44. A dispretui A urâ 4,8 A nu respecta
45. Deget Aratator 2,3 + R, h
46. Vesel Fericit 0,7 + M,
47. Pasare Fiinta 4,0 +
48. Plimbare Recreere 1,0 +
49. Hârtie De desenat 3,2 Scriere
50. Ticalos Criminal 1,5 + H
51. Broasca Animal 2,3 Fiinta
52. A încerca Sa faci ceva 19,7 Un om, cand e buna sau rea R, c, m,
53. Foame Inanitie 3,9 + R, c
54. Alb Poti sa-l patezi usor 4,3 + M,
55. Copil Fiinta 4,1 + R
56. A vorbi Necesar 3,9 + R,
57. Creion Desen 3,5 +
58. Trist Înlacrimat 1,7 +
59. Pruna Fruct 1,2 +
60. Casatorie Nu ma pricep aici 5,3 + H,
61. Acasa Ceva de bine 2,2 Siguranta
62. Ticalos Criminal 1,6 +
63. Sticla Betie 3,4 Betivi R
64. Lupta Razboi 1,9 + M
65. Lâna Tricotaj 5,8 Tricota R,
66. Mare Apa 2,8 Marea Neagra H
67. Morcov Iepure, vedere buna 4,7 Vedere buna
68. A da A darui 2,2 + H
69. Medic Salvare 3,1 Te ajuta R
70. Geros Friguros 4,6 + R, n,
71. Floare Femeie 2,7 + R
72. A bate A lovi un om 3,3 +
73. Cutie Secrete 3,4 +
74. Batrân Asteapta moartea 6,7 + R,
75. Familie Cel mai frumos lucru 2,9 Siguranta H
76. A astepta Pe cineva 12,8 + R, c, m,
77. Vaca Animal care da hrana 1,7 Si în viata buna si dupa moarte M,
78. Nume Identitate 4,6 + R, p,
79. Noroc Te nasti impreuna cu el 8,1 + R, r,
80. A spune A vorbi 3,2 + R
81. Masa Mâncare 10,1 + R, m, c,
82. Obraznic Nesimtit 1,1 + P,
83. Frate Ceva de dorit 3,1 Un lucru care mi-am dorit întotdeauna H,
84. Speriat Ceva grav 7,8 Înspaimântat R, c, m,
85. A iubi Dragoste 3,9 Ceva frumos
86. Scaun Comoditate 2,5 +
87. A se îngrijora A fi între speriat si nesperiat 15,7 A fi frica si a nu-i fi frica M, R,
88. A saruta Frumos 5,5 Ceva frumos R,
89. Mireasa Frumos 3,2 Ceva frumos R,
90. Curat o… tot un lucru frumos 1,8 Necesitate H,
91. Geanta De masina si diplomat 3,7 Diplomat M
92. Alegere Vot 1,4 +
93. Pat Somn 7 Comoditate M,
94. Multumit De bine 3,2 Satisfacut
95. Fericit Noroc 3,4 Satisfacut M, c
96. A închide Îl închizi si nu-i mai dai drumul 5,3 Prizonierat R, h, c, m,
97. Rana Durere 2,0 +
98. Rau Fiara 4,6 Ticalos R,
99. Usa Contine secrete 2,3 Contine mistere
100. Insulta Jignire 1,5 +

+….. daca este reprodus exact cuvântul initial sau concurenta nu doar cuvânt.
-….. pentru nevoia oricarui cuvânt; este considerata falsa reproducereorice abatere de la cuvântul initial.
N…..neîntelegerea CS c…..miscari ale corpului p…..miscari ale picioarelor
R….repetitia cuvântului stimul. m…..miscari ale mâinilor r….. râs.
H……miscari ale corpului

Stereotipuri: ceva frumos (7) necesar (Patru)

32 de raspunsuri predicative
24 de raspunsuri fel „definitie”

 
Data: 2010-11-24
A.V.
Nume: Alexe
Prenume: Florin
Vechimea: 25 Sex..M.
3. Va noi citi o lista de cuvinte, unul dupa altul. La fiecare cuvânt trebuie sa raspundeti, cât mai reprede posibil, impreuna cu primul cuvânt, lucru sau imagine care va apare în minte în legatura cu cuvântul.
4. Vom repeta experimentul pentru a vedea ceea ce va puteti aminti. Nu vom mai cronometra. Nu conteaza daca va amintiti cuvântul rostit prima data, cand va vine în minte un alt cuvânt, îl puteti afirma.
Nr. Crt. Cuvânt-stimul Reactie
(faza I) Timp de reactie Reproducere (faza II) Observatii
101. Cap Casca de cavaler 11,3 + R
102. Verde Cea mai urâta culoare 4,6 Cel mai oribil
103. Apa Nu putem trai fara ea 8,2 Ceva necesar
104. A cânta Morihone 24,5 –
105. Mort Lucru urât 2,9 Ceva funebru
106. Lung Asteptare 10,6 + R
107. Vapor Calatorie 3,1 +
108. A face Asta e verb 4,0 Verb
109. Femeie Ceva frumos 1,7 +
110. Prietenos Lucru bun 12,2 Pui de catel R, c
111. A coace O placinta 11,1 +
112. A întreba Cunoastere 4,6 A cunoaste M
113. Rece Iarna 7,4 Polul nord M
114. Tulpina La pom 3,3 Planta
115. A dansa Distractie 4,1 Divertisment R
116. Sat Comuna 4,0 Ceva taranesc
117. Elesteu Loc de pescuit 2,9 Lac
118. Bolnav Grav 2,8 +
119. Mândrie Infatuare 2,5 Mai da-o încolo
120. A aduce Cadou 6,8 Dar
121. Cerneala Scoala 6,1 + C
122. Suparat Un lucru nedorit 4,0 Necaz
123. Ac Croitorie 4,3 + C
124. A înota Nu stiu sa înnot 2,3 +
125. A merge A face un efort 6,5 Efort R
126. Albastru Culoarea cea mai frumoasa 3,2 Nu as putea trai fara ea R
127. Lampa A lui Aladin 9,6 + R
128. A cara Efort 2,5 +
129. Pâine Cea mai gustoasa 3,4 Necesar C
130. Bogat Om impreuna cu noroc 4,5 Ceva dorit
131. Copac Planta 2,8 +
132. A sari Efort 4,6 +
133. Mila Daca nu sunt, nimic nu exista 4,0 + R
134. Galben Soare 4,0 +
135. Strada Loc cu peripetii 5,9 Mistere C
136. A îngropa Funebru 2,2 + C
137. Sare F. folositoare 4,2 Ceva necessar
138. Nou Nu-mi place 2,8 +
139. Obicei Rit 2,7 + R
140. A ruga Dumnezeu 11,3 +
141. Bani Sa-i ia dracu 6,7 Nu am treaba R
142. Prost Om cu suflet bun 6,3 +
143. Carte Cultura 1,0 +
144. A dispretui Lipsa de respect 5,6 Nu respecta
145. Deget Aratator 7,0 + R
146. Vesel Mai sunt si momente din astea 7,5 Bucuros
147. Pasare O vietuitoare 5,9 Animal zburator P
148. Plimbare Ceva frumos 3,0 Relaxare
149. Hârtie De desenat 4,3 + R
150. Ticalos Criminal 4,5 + R
151. Broasca Un animal chinuit 5,3 O fiinta
152. A încerca A risca 11,1 Curaj
153. Foame Animalic 3,5 Nu sunt animal C
154. Alb Poate fi patat 4,8 +
155. Copil O fiinta 5,5 Fiinta nevinovata
156. A vorbi Trebuie 4,1 Necesar C
157. Creion Desen 1,6 Scoala
158. Trist La crimogen 2,0 Necajit R
159. Pruna Fruct 1,6 +
160. Casatorie N-am treaba 2,6 +
161. Acasa Siguranta 3,1 +
162. Ticalos Criminal 2,0 + R
163. Sticla Betie 4,3 + R
164. Lupta Curaj 4,7 + R
165. Lâna Taranesc 9,8 + R, c
166. Mare Vacanta 8,3 + R
167. Morcov Iepure 2,6 +
168. A da O fapta buna 3,9 Cadou
169. Medic Nedorit 7,3 Necesar R
170. Geros De la frig 5,2 Polul nord
171. Floare Feminin 7,8 Feminitate R
172. A bate Barbarie 3,4 +
173. Cutie Secrete 5,7 + R
174. Batrân Un om care asteapta moartea 7,9 Asteapta moartea R
175. Familie Necesar 3,0 Ceva frumos
176. A astepta Rabdare 3,8 +
177. Vaca Lapte 2,0 +
178. Nume Identitate 3,8 + R
179. Noroc Un lucru bun 3,7 Te nasti odata cu el R
180. A spune A vorbi 5,2 A discuta R
181. Masa Carti 4,6 O carte R
182. Obraznic Nesimtit 2,1 + M
183. Frate Ceva dorit 4,6 Ceva ce mi l-am dorit c,m
184. Speriat Normal 3,2 + R
185. A iubi Sentiment 4,5 Sentiment puternic R
186. Scaun Relaxare 3,7 +
187. A se îngrijora Pesimist 4,8 + R
188. A saruta O unica data 7,3 Ceva ce-si doresc toti
189. Mireasa Nu semnifica nimic 7,7 N-am treaba R
190. Curat Necesar 1,6 + M
191. Geanta Acte 8,5 + R
192. Alegere A opta 7,8 + R
193. Pat Odihna 2,6 Relaxare c,m
194. Multumit Ceva frumos 3,2 Bine R, c, r
195. Fericit Cel mai frumos 2,6 Terminator 2 R
196. A închide Prizonierat 3,7 A baga la închisoare R
197. Rana Tablou 3,5 +
198. Rau Omorât 2,8 Criminal R, m
199. Usa Secrete 2,6 Taine M
200. Insulta Jignire 2,4 +

+….. daca este reprodus exact cuvântul initial sau noul cuvânt.
-….. pentru absenta oricarui cuvânt; este considerata falsa reproducereorice abatere de la cuvântul initial.
N…..neîntelegerea CS c…..miscari ale corpului p…..miscari ale picioarelor
R….repetitia cuvântului stimul. m…..miscari ale mâinilor r….. râs.

Stereotipuri: necesar (Cinci) ceva frumos (Patru) relaxare (Trei) criminal (Trei) efort (3)